流感样病例个案调查表

流感样病例个案调查表11.11.2联系电话1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4⑵女1.5年龄(岁)1.6⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.71.8省市村1.9户省市村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑵无⑶不详1.11⑴有⑵无⑶不详年月日22.1年月日2.2省市县(区)2.3就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院2.4年月日2.52.6住院号:□□□□□□□□2.73.临3.13.2(最高)℃⑵无3.3⑴有⑵无3.4⑵无3.5⑴有⑵无3.6⑵无3.7⑴有⑵无3.8⑵无3.9⑵无3.10乏力⑵无3.11⑴有⑵无3.12⑵无3.13⑵无3.14⑵无44.1年月日WBC:×109/LN%L%4.2年月日5.5.1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑⑵否患者姓名发病时间诊断与患者关系最后接触时间接触方式*接触频率#接触地点注:*⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#5.2发病前1125.2.1年月日5.2.2省市村5.2.3125.3环境状况调查5.3.5125.3.6(1)(2)无5.5⑴有⑵无接触动物情况接触方式动物名称接触地点*来源数量病死数量接触频率#最后接触时间饲养销售购买屠宰捕杀烹饪食用玩耍其他*#次。6.年月日