流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名,若为14岁以下儿童,家长姓名1.2性别(1)男(2)女□1.3年龄(岁)□□1.4职业(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员及保姆(6)餐饮食品业(7)商业服务(8)医务人员(9)工人(10)民工(11)农民(12)牧民(13)渔(船)民(14)干部职员(15)离退人员(16)家务及待业(17)其他(注明)(18)不详□□1.5文化程度(1)学龄前儿童(2)文盲(3)小学(4)初中(5)高中(6)大学及以上(7)不详□1.6现住址走途生:住宿生:1.7户口地1.8工作(学习)单位1.9联系人,联系电话(或手机)2.发病情况2.1发病日期年月日□□□□□□□□2.2发病地点2.3初诊时间年月日□□□□□□□□2.4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况(1)死亡(2)痊愈(3)其他□3.临床资料3.1发热持续天□□3.2最高体温℃□□.□3.3有无下列症状3.3.1发热(1)有(2)无□3.3.2畏寒(1)有(2)无□3.3.3乏力(1)有(2)无□3.3.4咳嗽(1)有(2)无□3.3.5头痛(1)有(2)无□3.3.6腰背酸痛(1)有(2)无□3.3.7四肢酸痛(1)有(2)无□3.3.8咽痛(1)有(2)无□3.3.9鼻塞(1)有(2)无□3.3.10流鼻涕(1)有(2)无□3.3.11打喷嚏(1)有(2)无□3.3.12恶心(1)有(2)无□3.3.13呕吐(1)有(2)无□3.3.14腹泻(1)有(2)无□如有腹泻,每天大便次3.4有无下列并发症3.4.1肺炎(1)有(2)无□3.4.2哮喘(1)有(2)无□3.4.3血小板减少性紫癜(1)有(2)无□3.4.4流产(1)有(2)无□3.4.5死胎(1)有(2)无□4.疫苗接种情况4.1有无接种(1)有(2)无□4.2最后一次接种时间年月日□□□□□□□□5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人(1)有(2)无□接触方式(1)家庭内(2)办公室(3)公共场所(4)同教室(5)其他□5.2病前7日内禽、畜接触史(1)有(2)无□5.2.1接触地点5.2.2接触动物名称5.2.3接触方式(1)屠宰(2)饲养(3)玩耍(4)经营销售(5)其他□5.2.4动物健康情况(1)健康(2)患病(3)病死□5.3住宅情况(1)居民楼(2)独立房屋(3)集体宿舍□5.3.1人均居住面积m25.3.2开窗情况(1)经常(2)偶尔(3)不开□6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日