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不良事件分析泌尿中心四科案例事件经过患者6月24日12:24新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿液575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml，21:00返回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班：患者外出检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病房，责任护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问患者无不适主诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随即再次夹闭尿管，半小时后再次放尿1000ml。鱼骨图原因分析病人/家属责任护士没有掌握正确的尿管护理方法管路固定不当患者陪护更换频繁，没有详细讲解有关患者管路相关注意事项宣教不到位与患者护理有关家属对患者身体状况不了解，高估患者自理能力患者感觉异常惯性思维责任护士定势思维，认为肾衰患者无尿是常见症状管路护理不到位对患者综合情况评估、观察不到位患者患有多种疾病，感觉异常管理核心制度落实不到位护理人员不足交接班制度落实不到位分级护理制度落实不到位人员不足风险管理培训不足培训不到位护理人员疾病相关知识培训不足改进措施严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通畅及引流情况。记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜色、性质、管路情况，少尿患者每班必须至少记录一次。患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时通知医生，避免工作中的习惯性思维。做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保持通畅，勿随意钳夹。家属更替时注意重复进行相关内容宣教，确保留护家属完全掌握。增加疾病相关知识、及患者风险知识的相关培训，强化护理人员风险意识。