肺动脉高压的新指南、新分类及

肺动脉高压的新指南、新分类及治疗进展湖南省老年医院呼吸內科湖南省老年医学研究所呼吸疾病研究室戴爱国肺动脉高压定义•多种病因引起肺血管床受累而肺循环阻力进行性增加，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。肺动脉高压•阻力进行性升高→右心衰竭；•右心衰竭：致残、致死的共同途径；•病因复杂、诊治棘手，发展缓慢；•越来越重要的卫生保健问题。肺动脉高压•2003年WHO最新诊断分类标准;•2004ACCP,ESC标准诊断和治疗流程;•存在问题诊断术语混乱，概念不清晰。缺乏规范的诊断流程及标准。缺乏统一的治疗方案，导致滥用钙通道阻滞剂及某些血管扩张剂。•肺高血压：“pulmonayhypertension”–整个肺循环，任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高。包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺高压。分为5大类。•肺动脉高压：“pulmonaryarterialhypertension”–孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，肺高压的第一大类。•特发性肺动脉高压：“idiopathicpulmonaryarterialhypertension”–没有发现任何原因，包括遗传、病毒或药物而发生的肺动脉高压。专用术语说明肺动脉高压诊断标准•正常肺动脉压：15-30/5-10mmHg，平均为15mmHg。•肺高压标准：肺动脉收缩压＞30mmHg；肺动脉平均压＞25mmHg;运动时肺动脉平均压＞30mmHg；诊断肺动脉高压尚需要，PCWP≤15mmHg。严格的诊断标准应参照右心导管检查数据,并非无创检查手段估测的数据。010203040506070802年5年10年15年20年≤1516-1920-3435-49≥50肺动脉压对存活率的影响存活率（%）肺高压的诊断分类•1998年前：–原发性肺动脉高压、继发性肺动脉高压；•1998年法国Evian：–5个大类•2003年威尼斯会议：–5大类，17个亚类2003年威尼斯会议肺高压临床诊断分类1.肺动脉高压：1.1特发性肺动脉高压1.2家族性肺动脉高压1.3疾病相关性1.3.1胶原血管病1.3.2分流性体－肺分流1.3.3门静脉高压1.3.4HIV感染1.3.5药物/毒物1.3.6其他（糖原蓄积症、高雪病、遗传性出血性毛细管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常、脾切除术）1.4显著肺静脉或毛细血管病变相关性1.4.1肺静脉闭塞1.4.2肺毛细血管瘤1.5新生儿持续性肺动脉高压2.左心疾病相关性肺高压2.1主要累及左房、左室疾病2.2二尖瓣或主动脉瓣疾病3.与呼吸系疾病或缺氧相关肺高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸障碍3.4肺泡低通气综合征3.5慢性高原病3.6肺泡－毛细血管发育不良4.慢性血栓/栓塞性肺高压4.1血栓栓塞近端肺动脉4.2远端肺动脉梗阻4.3非血栓性肺栓塞（肿瘤、虫卵等）5.混合性肺高压类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴血管瘤、血管压迫（肿瘤、纤维性纵隔炎）2003年威尼斯会议肺高压临床诊断分类建议：•采用威尼斯WHO肺动脉高压专题会议对肺高压的诊断分类原则。•废弃使以下的用诊断名词。–原发性肺动脉高压–无法解释的肺动脉高压–继发性肺动脉高压病理解剖•各级肺动脉均可发生结构重建，严重程度和预后相关。•肌型和弹性肺动脉、微细肺动脉的主要病理改变是中膜肥厚、弹性肺动脉扩张及内膜粥样硬化。•各级肺小叶前或小叶内肺动脉主要表现为狭窄型动脉病变和复合型动脉病变：–狭窄型病变包括肺动脉中膜平滑肌肥厚、内膜及外膜增厚；–复合病变则包括丛样病变、扩张性病变和动脉炎性病变。肺高压的诊断•症状：活动后气短、胸闷、眩晕、晕厥、胸痛等。•既往史：先心病、结缔组织病、HIV、减肥药物、肝病及贫血等•个人史：有无接触危险因素（印刷厂加油站工人接触油类物品、HIV感染、同性恋、吸毒及染发剂）。•婚育史：女性有无习惯性流产，男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产。•家族史：家族中有无类似的肺动脉高压患者。诊断-1病史：最常见首发症状：活动后气短、乏力，其他症状：胸痛、咯血、眩晕或晕厥、干咳。气短：标志右心功能不全。晕厥或眩晕：标志心输出量明显下降。诊断-2体格检查•肺动脉高压的体征：–P2亢进；收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣区收缩期杂音；右心功能不全时：颈静脉怒张；下肢浮肿；紫绀；颈静脉“a”波；剑突下抬举性搏动；出现S3；右室S4奔马律•颈静脉检查判断右心房压力：判断预后的重要指标。•与肺动脉高压相关疾病的特殊体征有重要提示价值：紫绀和杵状指（趾）：艾森曼格综合征差异性紫绀和杵状趾：多为动脉导管未闭鼻、体表毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张征面部红斑、血管畸形、外周血管杂音：结缔组织疾病诊断-3实验室检查-心电图：•心电图缺乏特异性，但有助于评价：–（1）病情严重程度。（2）治疗是否有效。（3）肺动脉高压分类。•评估预后：–II导的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；–III导的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍•心电图主要变化：–（1）电轴右偏。（2）Ⅰ导联出现S波。（3）右心室高电压。（4）右胸前导联可出现ST段压低、T波低平或倒置。•建议：心电图不是有效筛查肺动脉高压的手段，但可以评估已确诊的预后（证据水平：C）。诊断-3实验室检查-胸片•主要征象：–肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏－“截断现象”；右心房和右心室扩大•助于发现–原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形。•对中、重度的肺动脉高压有更高的诊断价值，正常并不能排除肺动脉高压诊断-3实验室检查-超声心动图•最重要的无创性检查方法，价值有：–（1）估测肺动脉收缩压。–（2）评估病情严重程度和预后：包括右房压、左右室大小、Tei指数以及有无心包积液等。–（3）病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高。•国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的标准：–肺动脉收缩压≥40mmHg；•有些患者运动时才出现肺动脉压升高，对有危险因素的患者应进行运动或药物负荷超声心动图检查。•肺功能评价：–鉴别诊断常规检查方法之一–所有肺动脉高压患者均应进行肺功能检查和动脉血气分析，了解患者有无通气障碍及弥散障碍（证据水平：C）。•睡眠监测：–约有15%阻塞性睡眠呼吸障碍的患者合并肺高压，–肺动脉高压患者应常规进行睡眠监测。诊断-3实验室检查-肺功能及睡眠监测诊断-3实验室检查－胸部CT检查•有无肺间质病变及其程度•肺及胸腔有无占位病变•肺动脉内有无占位病变•血管壁有无增厚•主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压•CT肺动脉造影可使大多数慢性血栓栓塞性肺动脉高压确诊•可以完全正常•也可小的非节段性缺损•往往会呈现V/Q比例失调•对诊断慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）有比较重要的价值。诊断-3实验室检查－肺通气灌注扫描诊断-3实验室检查－右心导管检查：•确诊肺动脉高压的金标准，•指导确定科学治疗方案的手段。–对病情稳定、WHO肺动脉高压功能分级Ⅰ－Ⅲ级、没有明确禁忌症的患者均应积极开展标准的右心导管检查。•诊断肺动脉高压时，肺毛细血管楔压（PCWP）＜15mmHg，推荐使用带有球囊的漂浮导管诊断-3实验室检查－右心导管检查：•获得的参数–（1）心率和体循环血压。–（2）上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压。–（3）右心房、右心室压力和血氧饱和度。–（4）肺动脉压力、血氧饱和度。–（5）心输出量、心搏指数。–（6）肺循环阻力。–（7）肺动脉阻力。–（8）体循环阻力。–（9）PCWP。诊断-3实验室检查－右心导管检查：•建议：（I类）1、对疑诊肺动脉高压患者应行右心导管检查（证据水平：A）。2、对肺动脉高压患者进行右心导管检查，以指导选择治疗方案（证据水平：B）。诊断-3实验室检查－急性肺血管扩张试验1•必要性：–肺血管痉挛可能参与了肺动脉高压的形成，急性血管扩张药物试验是筛选这些患者的有效手段。–试验结果阳性者，钙离子拮抗剂可显著改善预后–患者首次心导管检查时，急性血管扩张试验非常重要。诊断-3实验室检查－急性肺血管扩张试验2•试验材料与方法右心导管检查获取了基线血流动力学资料之后，–伊洛前列素（商品名万他维，德国先灵公司）：吸入伊洛前列素（万他维），剂量是10μg，持续吸入药物10分钟–腺苷（商品名艾朵，辽宁诺康医药有限公司）：静脉泵入腺苷，起始剂量为50µg·kg-1·min-1，每2min递增25µg·kg-1·min-1，直至达到最大剂量（200－300µg·kg-1·min-1）或最大耐受量。–一氧化氮（国内主要有前2种药物）•试验阳性标准（必须满足以下三项标准，才可诊断为试验结果阳性）患者平均肺动脉压力下降到40mmHg之内；平均肺动脉压力下降幅度超过10mmHg；心排血量不变或者增加。•阳性患者可口服钙离子拮抗剂治疗，多在治疗12个月的时候重复急性药物试验。•初次试验阳性患者中仅54%能够从钙通道阻滞剂治疗长期获益，另约46%变为阴性诊断-3实验室检查－急性肺血管扩张试验•肺动脉造影检查指征：–（1）怀疑有慢性血栓栓塞性肺高压而无创检查不能提供充分证据。–（2）慢性血栓栓塞性肺高压术前评价。–（3）临床诊断为肺血管炎，了解肺血管受累程度。–（4）诊断肺动脉内肿廇。•注意：肺动脉造影并非肺动脉高压常规的检查项目。血液动力学不稳定的肺动脉高压患者进行肺动脉造影可能会导致右心功能衰竭加重，甚至猝死。诊断-3实验室检查－肺动脉造影•是评价肺动脉高压患者活动耐量最重要的检查方法。•首次住院的6min步行距离与预后有明显的相关性。•也是评价治疗是否有效的关键方法。•建议每例肺动脉高压患者在住院过程中，均进行6min步行距离试验检测。（证据水平：B）诊断-4心肺功能评价－6min步行距离试验（6WMT）1•方法：–在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。1级：小于300米；2级：300-374.9米；3级：375-449.5米；4级：大于450米。诊断-4心肺功能评价－6min步行距离试验（6WMT）2诊断-4心肺功能评价－6min步行距离试验（6WMT）3试验结果需要按照标准格式记录：Borg呼吸困难分级指数与6WMT结合评价肺动脉高压患者的心肺功能状态诊断-4心肺功能评价－Borg呼吸困难分级指数分级描述Ⅰ级患者体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑矇。Ⅱ级患者体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥。Ⅲ级患者体力活动明显受限，休息时无不适，但低于日常活动量时即出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥。Ⅳ级患者不能进行任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息时可有气短和（或）乏力，任何体力活动都可加重症状。诊断-4心肺功能评价－WHO肺动脉高压患者功能分级评价标准疑诊肺高压病史、症状、危险因素、体格检查，胸部X线、心电图检查肺高压由左心疾病引起?左心收缩功能紊乱、舒张功能紊乱、瓣膜病：给予相应治疗或进一步检查，如左心或右心导管检查结构异常、分流：外科手术、内科治疗或进一步检查明确病因，如右心或左心导管检查肺高压由先天性心脏病引起？肺高压由结缔组织病或HIV引起?硬皮病、系统性红斑狼疮或其他结缔组织病、HIV：内科治疗、进一步检查如右心导管检查超声心动图无需继续进行有关肺高压的检查肺动脉高压诊断流程图-1是是是是是否否否否否肺高压由慢性血栓栓塞所致?慢性肺栓塞是否确诊？能否手术治疗？肺血管造影肺高压由肺部疾病或缺氧所致?进一步行CT、MRT检查协助诊断：外科血栓取除术或内科治疗：抗凝治疗肺高压对活动耐量的影响?对每例患者进行活动耐量测试：基线状态、估计预后，治疗过程中动态记录变化准确检测血液动力学手段?右心导管检查测量肺动脉压、右心房压、肺毛细血管楔压、跨肺压差、心输出量、肺血管阻力、混合静脉血氧饱和