肠内肠外营养护理

肠内肠外营养的护理2018.4.11杜英姿.内容肠内营养护理肠外营养护理12.肠内营养篇.肠内营养◆定义：肠内营养（EN）是指经胃肠道，包括口或喂养管，提供维持人体代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。◆特点：营养价值高，营养成分全面平衡，成份明确，无渣，不含纤维素。有压缩性，排便少，携带方便，易保存。.肠内营养的适应症适应症消化道瘘短肠综合征吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷炎性肠道疾病慢性消耗性疾病急性胰腺炎纠正和预防手术前后营养不良先天性氨基酸代谢缺陷病等.肠内营养的禁忌症禁忌症完全性肠梗阻肠功能障碍伦理方面的考虑如临终关怀有可能增加机会性感染的情况如上颚-面部手术无法经肠道给予营养如严重烧伤多发性创伤高流量的小肠瘘.肠内营养制剂的分类分类名称特点要素膳百普素、百普力无需消化，易吸收无渣适用于胃肠功能低下非要素膳能全力、安素用于胃肠功能较好优选膳食纤维制剂组件膳蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件等弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳糖尿病用膳食：瑞代免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高7.常用肠内营养制剂8.肠内营养的途径经胃经十二指肠经空肠9鼻胃管咽造口管食管造口管胃造口管鼻十二指肠经胃造口置管鼻空肠管经胃空肠造口置管空肠造口术.输注方式方式连续输注＞50ml注射器；速度20-30ml/min；适合胃功能良好、无反流误吸风险的患者；喂养途径经胃夜间输注间隙输注间隙推注避免给予过多的液体量速度为25-200ml/h；每次持续2-3小时，4-6次/d，适合胃功能良好患者喂养途径均可16-20h、EN液持续匀速输入，适合危重症、胃肠功能较差、以及有返流误吸风险的患者.肠内营养的护理弄清EN输注途径，严防输错◆使用专用的营养输注系统：输注EN液的管路应与静脉液体的管路有明显的颜色区分◆明显的标识：有明显的EN输注标识◆胃肠道入与静脉入的液体分区域放置；不能挂在同一挂杆上◆放置鼻胃管后需拍胸片确认胃管是否在位11.肠内营养护理温度速度角度清洁度由低到高由慢到快速度开始20-25ml/h3-5天后可达100ml/h一周可增至125ml/h营养泵控制抬高床头30-45°37-40℃必要时使用加热器加温浓度舒适度六度现配现用暂不用的置于4℃冰箱超过24小时丢弃遵循“六度”原则.肠内营养护理严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况准确记录24小时出入量尤其是尿量及胃肠道丢失量，严密检测血、尿、电解质变化，及时发现、纠正水电解质紊乱观察糖代谢状况发现异常及时处理每周称体重1-2次，测定血浆蛋白1次/周，测量上臂臂围等参数13.肠内营养护理肠内营养液的配制注意无菌操作配制EN液容器要消毒，配制的液体用注射用水和温开水EN液要现配现用，配制后的营养液放置4℃冰箱，24小时用完。营养液在室温中输注的时间应小于6小时如配制的EN制剂为粉剂，应搅拌均匀14.15观察并发症分类临床症状胃肠道并发症恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、倾倒综合征代谢并发症脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常感染并发症吸入性肺炎、管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染机械并发症鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症精神心理并发症焦虑、消极态度.营养管堵管的预防◆恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液◆逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/h◆尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解注意配伍禁忌，分开注射◆连续饲食用温开水脉冲式冲管Q4H，药物注入前后用10-30ml温开水冲洗管路◆妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生16.用空针尽量将管道中残余的营养液抽吸出来一冲二抽三推注方法五重复四等待营养管堵管的处理用2ml或5ml空针抽温开水冲管用碳酸氢钠或尿激酶推注到管道内等待30-60分钟如果不通，继续重复以上动作如果连续2次均冲不通，汇报医生处理.EN护理的主要注意事项◆选择合适的营养制剂◆弄清EN输注途径，严防输错◆遵循“六度”原则◆严密观察病情、检测水电解质情况及评估营养状况◆并发症的观察与处理◆血糖的调控18.肠外营养篇.肠外营养◆定义：肠外营养（PN）是指从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括丰富的热量、必须氨基酸和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。.肠外营养（PN)适应症适应症•胃肠道梗阻•重症胰腺炎•严重营养不良•胃肠道功能障碍（短肠综合征、肠瘘、肠缺血、放射性肠炎、严重腹泻、顽固性呕吐等）•大手术围手术期•炎性肠道疾病•营养不良的肿瘤病人•重要脏器功能不全•大面积烧伤•严重复合伤、感染.禁忌症肠外营养(PN)禁忌症胃肠功能正常、适用EN或5天可恢复胃肠功能者不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人严重代谢紊乱需要控制者.肠外营养输注途径与选择种类适应症特点经外周静脉PN①短期PN（＜2周）营养液渗透压低于1000mOsm/LH2O者②中心静脉置管禁忌或不可行者③导管感染或有脓毒症者简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），容易早期发现静脉炎的发生。但输液渗透压不宜过高，需反复穿刺易发生静脉炎。不宜长期使用静脉输液港适用于长期间隙性静脉输注的患者目前应用较少.肠外营养输注途径与选择经中心静脉PN种类特点经锁骨下静脉置管易于活动和护理，有气胸、血胸等并发症的可能经颈外静脉置管置管错位率高经颈内静脉置管转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉受损及置管感染并发症稍多经股静脉置管感染性并发症高，不提倡过多采用经周围静脉插入中心导管（PICC）贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等置管等并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度24.肠外营养的护理◆评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等PN的禁忌证◆在层流环境下，按无菌操作技术要求配置，现配现用◆24小时内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下◆输注PN液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式25.肠外营养的护理◆营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应＜5mg/（kg•min），20%的脂肪乳剂250ml需输注4～5小时，有条件者使用输注泵控制输注量和速度◆病情观察检测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生26.肠外营养的护理◆观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现◆如有不明原因的发热寒战应拔除导管并作微生物培养◆发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物◆使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理◆病情允许鼓励患者由口进食27.28肠外营养常见的并发症分类临床症状机械并发症气胸、空气栓塞、血管、神经损伤、导管性感染并发症局部感染、导管脓毒症代谢并发症糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解质、维生素及微量元素缺乏症肝脏功能损害肝胆系统异常、肠道屏障受损.肠外营养并发症处理호민관클럽의气胸：即刻拔针，重复穿刺应重新选择穿刺点，如患者胸痛持续或有呼吸困难，应停止置管，并摄X线胸片明确诊断，少量气胸，可自行吸收，重症者需反复穿刺或放置胸腔引流管。血管、神经损伤：提高操作水平，及时发现相应症状与体征导管性并发症：定期测量导管外露部分长度，规范护理操作，加强观察。空气栓塞：静脉插管时要取头低足高位，并嘱患者平静呼吸，在卸下注射器时应随即堵住穿刺针头部，导管护理时要有防止接头脱开的保险措施机械并发症.肠外营养并发症处理호민관클럽의严格无菌操作，在PN中如出现高热、寒战，又找不到其他的感染病灶时，则应高度怀疑导管性败血症存在，此时不必等血培养或导管培养结果。应立即拔出导管，同时做血和导管头培养拔管后体温恢复正常，一般不需要抗生素若发热不退，且血培养阳性，则需根据药物敏感实验选用抗生素可改用周围静脉途径给予营养感染性并发症、导管脓毒症.肠外营养并发症处理호민관클럽의脂肪代谢紊乱：营养液配置应根据病情遵循个体化原则氨基酸代谢紊乱：使用结晶氨基酸作为氮源，特殊病人监测血氨酸代谢并发症糖代谢紊乱：加强血糖监测，遵医嘱合理使用胰岛素，PN支持时不应该突然停止营养液输注，可用等渗葡萄糖作为过度，然后完全停用PN.电解质、维生素及微量元素缺乏：及时补充所需营养物质.肠外营养并发症处理호민관클럽의肝胆系统异常：停用PN或减少用量，尽早恢复肠道营养，定时行超声波检查有无胆囊郁积脏器功能损害肠道屏障受损：及时发现，尽快恢复肠内营养.感谢聆听！.