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汕头大学医学院第二附属医院单病种质量控制与临床路径管理汕大医学院第二附属医院质量管理科程红球汕头大学医学院第二附属医院主要内容：一、单病种质量管理简介二、我院单病种质量管理三、临床路径的起源和发展四、我院临床路径管理汕头大学医学院第二附属医院《三级综合医院评审标准实施细则》（2011）第一章和第四章关于单病种和临床路径共11个条款，52个评审要素。第七章日常统计学评价第三节单病种质量控制指标关于单病种质量管理共涉及10个临床科室：心内科、呼吸科、神经内科、骨科、普通外科、妇产科、神经外科、儿科、小儿外科和急诊科。关于临床路径管理涉及所有的临床科室(感染科和ICU除外）。单病种和临床路径管理机构：医疗质量管理科汕头大学医学院第二附属医院第一部分汕头大学医学院第二附属医院一、单病种质量管理的定义和作用什么是单病种质量管理？是以病种为管理单元的全过程质量管理，采用在诊断、治疗、转归等方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价的方法，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较。汕头大学医学院第二附属医院单病种质量管理的作用一、能对疾病诊疗进行过程质量控制二、是评价医师诊疗行为是否规范，是否合理的重要方法三、作为医院现场评审中个案与系统追踪检查的重要内容，在某种程度上反映了医疗质量的变化趋势，是反映全院医疗质量管理能力的一个重要新途径汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知（卫办医政函〔2009〕757号)一、急性心肌梗二、心力衰竭三、社区获得性肺炎(住院、成人）四、脑梗死五、髋关节置换术膝关节置换术六、冠状动脉旁路移植术汕头大学医学院第二附属医院卫生部办公厅关于印发第二批单病种质量控制指标的通知（卫办医政函〔2010〕909号)一、围手术期预防感染质量控制指标(一)单侧甲状腺叶切除术(二)膝半月板切除术(三)经腹子宫次全切除术(四)剖宫产术(五)腹股沟疝单侧/双侧修补术(六)阑尾切除术(七)腹腔镜下胆囊切除术(八)闭合性心脏瓣膜切开术(九)动脉内膜切除术(十)其他颅骨切开术(十一)足和踝关节固定术和关节制动术(十二)椎间盘切除术或破坏术二、肺炎(儿童、住院)质量控制指标汕头大学医学院第二附属医院一、剖宫产质量控制指标适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1二、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院质量控制指标适用病名ICD-10编码:（一）ICD-10：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染（二）ICD-10：J44.100未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重（三）ICD-10：J44.101慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重三、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:（一）心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合术ICD-9-CM-3:81.35、81.36卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知（卫办医政函〔2012〕376号)什么样的病例要上报？汕头大学医学院第二附属医院社区获得性肺炎（ICD-10J13-J15，J18）（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）氧合评估。（三）病原学诊断。★（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。★（五）起始抗菌药物选择。★（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。汕头大学医学院第二附属医院围手术期预防感染质量控制指标1.手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素；★2.预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；★3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；★5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。汕头大学医学院第二附属医院三、上报流程和要求•卫生部办公厅《关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函〔2009〕757号）•自2009年10月8日起，各三级医院在完成上述病种每例诊疗后10日内，使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”进行相关病例信息报送工作。汕头大学医学院第二附属医院PDCA规范临床诊疗评价与反馈第二部分明确控制指标抽查与督导汕头大学医学院第二附属医院一、建章立制院部层面：制订单病种管理制度，单病种质量管理工作领导小组和专家组负责单病种质量管理的总体研究、协调工作和技术指导。下设办公室：医疗质量管理科负责日常管理工作科室层面：单病种质量管理小组,负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行、落实和上报工作。汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院单病种领导小组成员组长：王长智副组长：杨伟王新家刘峰方建新王朝翔成员：陈立曙林广裕魏睿宏程红球邓利芝王伟陈薇翟玉霞庄霖鹏宋梅戴建陈维荣陈佩珊刘克陈林兴郑文斌符红波谢杨秘书：黄静娥汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院单病种专家小组成员组长：王新家副组长：王伟陈立曙成员：刘克陈薇刘忆星宋梅徐小华林广裕李伟中林丽敏刘斌谢泽宇陈维荣陈业晞陈耿臻李建宏陈文荣陈瑶陈佩珊程红球汕头大学医学院第二附属医院二、培训考核汕头大学医学院第二附属医院儿童肺炎（儿科2）0%20%40%60%80%100%未用抗菌药已用抗菌药符合入院标准或符合重症/ICU标准氧合评估病原学诊断(首剂抗菌药物治疗前采集痰、血标本培养)病原学诊断(住院24小时内收住ICU患儿在住院前或住院后24小时内采集痰、血标本培养)抗菌药物时机（入院4小时内）重症/ICU患儿起始抗菌药物选择非重症患儿起始抗菌药物选择目标抗感染药物的治疗选择初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查符合出院标准及时出院出院去向：回家休养2016年1季度2016年2季度三、规范文本，收集数据分析汕头大学医学院第二附属医院四、第二季度检查情况通报本季度抽查了5月已出院单病种病人，总例数473例，抽查142例，占30.02%。共抽查376项指标，符合达到80%以上的指标209项（占55.59%），比上季度指标有所提高的45项（占11.97%）。符合低于60%的指标31项（占8.24%）。抽查核心指标120项，核心指标符合80%以上65项（占54.17%）。核心指标比上季度指标有所提高的21项（占17.5%）。核心指标符合60%以下15项（占12.5%），各科室核心指标完成比例如下：汕头大学医学院第二附属医院临床科室病种核心指标达标率儿科1病区儿童住院社区获得性肺炎50%儿科2病区50%神经内科1病区缺血性脑卒中/脑梗死100%神经内科2病区100%呼吸内科住院（成人）社区获得性肺炎50%心血管内科1病区心力衰竭50%急性心肌梗死100%心血管内科2病区心力衰竭100%急性心肌梗死100%CCU病区心力衰竭50%急性心肌梗死62.50%汕头大学医学院第二附属医院临床科室病种核心指标达标率骨外科髋关节置换术85.71%膝关节置换术100%膝半月板切除术66.67%足和踝关节固定和关节制动术66.67%骨关节科髋关节置换术100%椎间盘切除术100%普外1病区腹腔镜下胆囊切除术33.33%普外2病区50%普外4病区33.33%妇科经腹子宫次全切除术50%汕头大学医学院第二附属医院五、临床科室应准备资料1.有院级和科室单病种管理制度。2.对相关的科室人员实施“单病种质量管理”教育、培训与考核。3.本科室单病种目录、各病种质量控制指标。4.有单病种病例登记本（单病种质量患者管理汇总表）。5.每例单病种病例有进行网络直报，无漏报。6.每例单病种病人需填写单病种“医院自我评价简表”。7.每月/每季度/年度填写“单病种质量统计指标”。8.定期（每季度/年度）召开会议监控本科室实施情况并记录在单病种质控小组活动记录本。9.每季度单病种质量总结，卫生经济学分析、网络上报完成情况等进行总结分析、体现持续改进。10.每季度出院病人按照一定比例填写《临床路径和特定（单）病种患者感受评价用表》，科室保存。11.每季度医护人员按照一定比例填写《临床路径和单病种质控的评价表》，科室保存。12.单病种指导用书。汕头大学医学院第二附属医院总结单病种质量管理的目的：1.学习推广国际质量管理的新理念和新方法；2.用评价病种质量来考核医院的医疗质量；3.探索医院质量管理与评价的新模式；4.全面促进医院质量管理体系的持续改进。单病种质量控制工作是三级综合医院等级评审工作的重中之重（是单项否决指标之一),事关我院等级评审的成败，必须引起科主任和单病种质量管理员的高度重视。汕头大学医学院第二附属医院第三部分汕头大学医学院第二附属医院一、临床路径的概念卫计委采纳的临床路径概念临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。目的：1.规范医疗服务行为。2.减少医疗浪费。3.使患者获得适宜的医疗服务。汕头大学医学院第二附属医院二、临床路径的起源和发展社会背景——上有政策美国，20世纪60年代人均医疗费用为每年80美元，到80年代末上涨到每年1710美元，增长近21倍，医疗费用的急速上涨给美国国家财政带来相当大的压力。为控制医疗费用增长，美国政府于1983年10月1日确定了“诊断相关分组（DRGs）为付款基础的定额预付款制（DRGs-PPS）”。汕头大学医学院第二附属医院临床路径的诞生——下有对策临床路径发源于应用于工业领域的“关键路径法CriticalPathsmethod，CPM）”，是美国杜邦公司在1957年为新建化工厂而提出的用网络图制定计划的一种管理技术。上世纪80年代美国医疗费用增张过快，成为政府沉重的负担，为了寻找一种有效的降低医疗成本而又能保证医疗水平的方式，美国医疗机构将这种理念引入到医疗卫生系统，形成了最早的“管理式医疗保健”治疗模式，后逐步演变成临床路径这一概念（clinicalpathway），以下简称CP。汕头大学医学院第二附属医院临床路径的诞生——下有对策80年代中期（1985年），美国波士顿新英格兰医疗中心的一护士长尝试将护理程序和工业中的关键路径概念相结合，制定出护理工作路径服务计划，应用于医院的急救护理——第一个临床路径诞生了。新英格兰医疗中心是公认的美国最早采用临床路径概念和进行临床应用的医院。汕头大学医学院第二附属医院国外临床路径建立及实施情况临床路径的研究在美国首先开展起来并取得了巨大的成果。美国超过一半的医院应用临床路径，欧洲和亚洲的20多个国家的一些医院也已应用。第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。汕头大学医学院第二附属医院我国临床路径的发展2009年，卫生部印发第一批临床路径标准2010年1月起，卫生部正式起动临床路径管理试点工作。汕头大学医学院第二附属医院卫医政发【2012】65号，《卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》粤卫办函【2013】278号——对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。——到2015年末，力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%。国卫医发【2015】2号《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》2017年底，所有三级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者按照临床路径管理汕头大学医学院第二附属医院三、临床路径病种选择一般应当按照以下原则实施临床路径的病种：（1）常见病、多发病；（2）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费