围术期预防DVT质量管理自我评价简表

围术期预防DVT质量管理自我评价表患者姓名：_________病案号：入院日期：出院日期：手术日期：住院天数：_________主管医生签名：________填写日期：_________质量指标评价要素适用手术选择□心脏瓣膜置换术35.2□脊柱融合术81.35、81.361有冠心病史患者术前使用β-阻滞药(无禁忌证)冠心病史:口有,口无β-受体阻滞药治疗的禁忌证:口有，口无□β-受体阻滞药治疗的相对禁忌证;口有，口无口住院24小时之内使用B受体阻滞药口住院24小时之内使用B受体阻滞药2有糖尿病史患者术前、术后控制血糖(手术后第1天和第2天早6时血糖不高于11.11mmol/L)口手术日早6时血糖≥11.11mmol/L口手术日早6时血糖≤11.11mmol/L口手术后第1天早6时术后血糖≥11.11mmol/L口手术后第1天早6时术后血糖≤11.11mmol/L口手术后第1天早6时术后血糖≥11.11mmol/L口手术后第2天早6时术后血糖≤11.11mmol/L3深静脉血栓(DVT)Wells评分__值口中度风险l～2分口高风险≥3分肺栓塞(PE)Wells评分___值口中度风险l～2分口高风险≥3分基本预防措施术后抬高患肢口尽早足、趾的主动活动离床活动，穿弹力袜机械预防措施压力梯度长袜间歇充气加压装置静脉足泵药物预防措施普通肝素低分子质量肝素维生素K拮抗剂其他应用时机术前12h术后8h内使用术后12h内使用术后24h内使用术后2d内使用术后3d内使用术后5d内使用术后未使用手术后并发症深静栓塞肺栓塞感染生理和代谢紊乱其他：文字说明无并发症影响程度按时出院延迟出院转科转院死亡4拔除留置导尿管口术后第1天拔除导尿管口术后第1天拔除导尿管继续留置导尿管抢救危重观察泌尿系统手术后昏迷、截瘫尿失禁功能训练所致相关泌尿感染无-相关泌尿系统感染显性尿路感染无症状菌尿症5切口愈合I甲I乙□II甲□II乙□死亡原因：心脏呼吸神经感染出血其他出院及去向住院21天内出院住院21天之后出院转入外院回家休养自动出院住院总费用（元）￥______（元），其中，药品费用：￥_______（元）自我评价结果：采用在认同的”“内打钩”√”