便秘

陈海东解放军316医院第十三节便秘便秘系指肠蠕动减少，大便过于干燥、排便困难、费力，量化指标为便＜3次/周，或比以前减少，一般成人2日或儿童4日以上不排大便者为便秘。长期经常便秘者称为习惯性便秘；决定便秘程度的是大便的稠度而不是大便的次数；便秘的原因功能性便秘——①不良的饮食习惯；②饮水不足及肠蠕动变缓；③缺乏锻炼使体内的肠蠕动不够；④排入直肠粪便重量的压力形成了不排便反射；⑤结肠运动功能紊乱；⑥长期滥用泻药；⑦生活不规律和不规则的排便习惯；器质性便秘——①直肠与肛门病变；②局部病变导致排便无力；③结肠完全或不完全梗阻；④腹腔或盆腔内肿瘤压迫；⑤全身性疾病导致肠肌松驰；⑥药物不良反应；二、临床表现便秘仅是一种症状，不一定是疾病，是由于粪便在肠内停留过久，水分太少，表现为大便干结，并感到排便费力、排出困难和排不干净；有些患者可同时出现下腹部膨胀感、腹痛、恶心、食欲减退、口臭、口苦、全身无力、头晕、头痛等感觉，有时在小腹左侧（即左下腹部乙状结肠部位）可摸到包块（即粪便）及发生痉挛的肠管；临床表现与分型，根据其性质可分成5型：1.意识性便秘：大便的次数和性状根据一般标准为正常，但患者感到便意未尽；2.功能性便秘（吃得太精、不运动、精神因素）：由于食物过于精细，缺乏残渣，形不成适量的粪便，或由于长期从事坐位工作，精神因素、生活规律改变或长途旅行等，未能及时排便，以及各种原因引起的饮水不足，造成粪便干结；3.痉挛性病变4.低张力性便秘5.药物性便秘3.痉挛性病变（肠痉挛）主要为激惹综合征，肠功能紊乱或结肠痉挛。便秘常伴有腹痛、胀气及肠鸣音增加或亢进，以左腹部显著，进食后症状加重，排便或排气后缓解。4.低张力性便秘（身体弱，肠子没力量）常见于老年人、产妇或由于身体衰弱，肠麻痹，甲状腺功能减退、糖尿病并发神经病变引起肠肌肉张力降低及腹壁和膈肌无力；通常排出的是软便，但蹲便时间较长；5.药物性便秘镇痛药如吗啡能降低排便反射刺激的敏感性；抗胆碱药如阿托品能减低肠道平滑肌的张力；抗酸药如铋制剂、氢氧化铝等的收敛作用均可引起便秘；此外，含铁、铝、钙的制剂也可致便秘；有的滥用泻药，引起肠道的敏感性降低或产生泻药的依赖性；三、药物治疗——非处方药①乳果糖②比沙可啶③甘油栓④硫酸镁⑤聚乙二醇4000（电解质散剂）⑥微生态制剂①乳果糖作用机制：在结肠中被消化道菌丛转化成低分子量有机酸，导致肠道仙pH值下降，并通过渗透作用增加结肠内容量。上述作用刺激结肠蠕动，保持大便通畅，缓解便秘，同时恢复结肠的生理节律；使用方法：早餐时一次服用；根据乳果糖的作用机制，一至两天可取得临床效果。如两天后仍未有明显效果，可考虑加量；②比沙可啶作用机制：通过与肠黏膜接触，刺激肠壁的感受神经末稍，引起肠反射性蠕动而排出柔软而成形的粪便。使用方法：一日1次、整片吞服；6岁以上儿童，一次1片；成人，一次1～2片；用药禁忌：使用阿片类止痛剂的癌症患者，对本品耐受性差，可能会造成腹痛、腹泻和大便失禁，因此，不宜合用。本品不应与抗酸药同时服用；③甘油栓作用机制：能润滑并刺激肠壁，软化大便，使粪便易于排出，其作用温和；使用方法：一次1枚塞入肛门，一日1～2次，多于给药后30min见效；④硫酸镁作用机制：为容积性泻药，口服不易吸收，停留在肠腔内，使肠内容积的渗透压升高，阻止对肠腔内水分的吸收，同时将组织中的水分吸引到肠腔中来，使肠内容积增大，对肠壁产生刺激，反射性地增加肠蠕动而导泻。其作用强烈，排出大量水样便；使用方法：可单独使用，或与山梨醇或甘油配伍；成人一次5～20g。同时应大量饮水；⑤聚乙二醇4000（电解质散剂）作用机制：为长链线性聚合物，口服后几乎不吸收，不分解，以氢键结合水分子，有效增加肠道体液成分，刺激肠蠕动，引起水样腹泻，达到清洗肠管的目的；处方中无机盐成分与服用的适量水分，保证了肠道与体液之间的水、电解质交换平衡；使用方法：成人每次服用125ml溶液，一日两次；老人开始时一日一次，必要时同成人剂量；⑥微生态制剂作用机制：可直接补充人体正常生理细菌，调整肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中对人具有潜在危害的细菌；使用方法：温开水或温牛奶冲服；处方药：1.酚酞（果导）2.莫沙必利3.普芦卡必利①酚酞（果导）机制：主要作用于结肠，口服后在小肠碱性肠液的作用下慢慢分解，形成可溶性钠盐，从而刺激肠壁内神经丛，直接作用于肠平滑肌，使肠蠕动增加，同时又能抑制肠道内水分的吸收，使水和电解质在结肠蓄积，产生缓泻作用；特点：其作用缓和，很少引起肠道痉挛；剂量与方法：口服，睡前服用；②莫沙必利机制：为选择性5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肋间神经丛的5-HT4受体，促使乙酰胆碱的释放，从而增强上消化道（胃和小肠）运动；剂量与方法：成人用量为1日3次，每次5mg，饭前或饭后口服；③普芦卡必利机制：为选择性、高亲和力的五5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂，具有促进肠动力活性；用法：口服。可在一天中任何时间服用；用量：不建议儿童及小于18岁的青少年使用本品！其每日剂量超过2mg时，可能不会增加疗效。如本品治疗4周后无效，应该对患者进行重新评估，并重新考虑继续治疗是否有益；普芦卡必利——特殊人群用药：肝、肾功能障碍患者：轻～中度肝、肾功能障碍患者，无需调整剂量；严重肝、肾功能障碍患者，剂量为每日一次，每次1mg；严重肝功能障碍患者（Child-PughC级）严重肾功能障碍患者（CrCl＜30ml/min/1.73m2)④欧车前亲水胶——容积性泻药，可用于功能性便秘，在肠道内吸咐液体，使粪便软化易于排出。四、用药注意事项1.应找准病因进行针对性治疗，尽量少用或不用泻药；2.口服缓泻药仅是临时的措施，一旦便秘缓解，就应停用；缓泻药连续使用不宜超过7d；3.一般缓泻药可在睡前给药，外用药物甘油栓、开塞露，一般即时应用；4.缓泻药对伴有阑尾炎、肠梗阻、不明原因的腹痛、腹胀者禁用；妊娠期妇女慎用；5.对症下药①对长期慢性便秘者（老年人、长期卧床）——可选用溶积性泻药乳果糖；②对结肠低张力所致的便秘——于睡前服用刺激性泻药（比沙可啶/酚酞），以达次日清晨排便，或用甘油栓、开塞露；③对结肠痉挛所致的便秘——可用膨胀性或润滑性泻药，并增加食物中纤维的数量。（聚乙二醇粉、羧甲基纤维素钠）；6.注意药物的合理使用乳果糖——糖尿病患者慎用，对有乳酸血症患者禁用；比沙可啶——有较强刺激性，应避免吸人或与眼睛、皮肤黏膜接触，在服药时不得嚼碎。服药前后2h不要喝牛奶、口服抗酸剂或刺激性药；硫酸镁——宜在清晨空腹服用，并大量饮水，以加速导演和防止脱水。另在排便反射减弱引起腹胀时，应禁用硫酸镁导泻，以免突然增加肠内容物而不能引起排便；7.注意特殊人群用药年老体弱多病的慢性便秘者——需长期规律应用泻药（乳果糖)，最好不要间断，以维持正常排便，预防粪便嵌塞。对老年人应慎用硫酸镁；妊娠期妇女——在调整饮食和生活习惯后仍不能解除便秘时，可用中等剂量乳果糖。如有需要刺激肠道蠕动时，尚可使用刺激性泻药或促胃肠动力药；儿童——一般直肠给药，不宜应用缓泻药，因与造成缓泻药依赖性便秘；8.长期用药：长期服用番泻叶、芦荟、大黄等含蒽醌类泻药——会发生结肠黑变病（结肠镜下大肠黏膜色素沉着，呈蛇皮或豹斑样改变）；长期服用刺激性泻药——可能引起泻剂性肠病（钡灌肠显示，结肠袋的形状消失，末端回肠和结肠扩张），产生泻剂依赖；