重症患者转运风险评估表及知情同意书

重症患者转运风险评估表及知情同意书姓名:性别：年龄：住院号：科室：转运地点：诊断：检查前：体温：℃；心率次/分；呼吸频率：次/min；血压：mmHg；脉搏血氧饱和度（SpO2）：风险评估：准备:生命体征正常□①人员：□患者自行完成□家属陪同经药物治疗后生命体征正常□□陪检人员×1人□护士×1人维持生命体征的药物使用剂量偏大□□医生×1人，护士×1人药物停止/减量后生命体征波动明显□②物品：□氧气袋□供氧袋□给氧面罩□口咽通气道使用药物治疗无法维持生命体征正常□□球囊+面罩□吸痰管□注射器意识状态及活动行为能力清楚活动自如积极配合□□气管插管物品□颈托□夹板清楚活动自如配合□□输液器□留置针□其他昏迷□③药物：□肾上腺素□其他模糊□④环境：□电梯预约镇静□□通知相关科室躁动□□路线设计攻击行为□⑤其他：拒绝治疗/检查□家属签字：有自杀/自残可能□正常呼吸无人工气道无需给氧□患者/家属是否了解转运中的风险：□是□否气道建立情况及给氧使用单/双鼻道低流量给氧□处理决定：访谈对象/与患者关系：访谈人：时间：面罩给氧（SpO20.95）□面罩给氧（SpO20.95）□随时有可能建立人工气道口已建立人工气道□使用有/无创呼吸机□无□导管及输液通路建立情况输液通路□一根导管（黄色/绿色标示）□两根及以上输液通路□转运意外事件记录：两根及以上导管（黄色/绿色标示）□一根及以上导管（红色标示）□预测转运所需时间4min□8min□12min□记录人：