血液透析中心静脉导管的护理

血液透析病人中心静脉导管的护理血透室：祁萍内容提要中心静脉置管简介1中心静脉置管并发症及处理23影响双腔静脉导管透析中使用效果的主要因素中心静脉置管定义：经皮肤自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。中心静脉导管类型·单腔·双腔·三腔·四腔单针双腔静脉导管在透析时被普遍使用1、双腔中心静脉导管分类根据置管形式不同,可将双腔静脉导管粗略分为以下两类:A无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如颈内静脉导管。B隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。下图展示无隧道式的双腔静脉导管(最常用的一种)隧道式带绦纶套（cuff）双腔静脉导管2、常用穿刺置管的途径1、颈内静脉2、股静脉3、锁骨下静脉双腔中心静脉导管留置并发症及处理双腔中心静脉导管留置并发症主要有：1、插管手术相关并发症2、导管远期并发症双腔中心静脉导管留置并发症及处理插管手术相关并发症有：气胸、血胸、心律失常、相邻的动脉损伤、空气栓塞、纵隔出血、心包填塞、穿刺部位出血、血肿等。除穿刺部位出血、血肿的上述技术并发症，均需紧急处理，必要时通过手术拔管，并进行积极抢救。双腔中心静脉导管留置并发症及处理穿刺部位出血及护理：出血是常见并发症之一护理：1.局部压迫止血2.嘱患者穿刺部位不能剧烈运动，静卧休息。局部血肿形成的护理1.血肿形成出血量多时应拔管，同时用力压迫穿刺部位30分钟以上，再加压包扎。双腔中心静脉导管留置并发症及处理导管远期并发症1、血栓2、感染3、导管功能障碍4、导管移动或滑出1、血栓部分堵塞：能通过导管回输血液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能回输血液与导管相关的血栓形成可分为：导管腔内血栓、导管外尖部血栓、静脉腔内血栓、附壁血栓。1、血栓非血栓性42%（机械性因素）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓1、血栓血栓形成的护理每次透析结束后应正确肝素封管。封管前用生理盐水将双腔导管冲洗至无血，根据留置导管容量准确抽取肝素原液注入留置导管内并缓慢推入，有效防止导管内血栓形成和堵管发生。导管内血栓形成，不能抽出血液或回血阻力很大，则应行溶栓治疗，方法为将10万单位尿激酶溶解于3—5ml生理盐水中，注入动脉导管内，保留15—20分钟，回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块，可重复进行。2、导管感染双腔静脉导管相关感染是置管引起的全身或局部感染的统称股静脉置管者较颈静脉置管者更易被感染可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等2、导管感染双腔静脉导管相关感染是置管引起的全身或局部感染的统称股静脉置管者较颈静脉置管者更易被感染可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等2、导管感染根据导管感染部位不同可将其大致分为三类：导管出口处感染、皮下隧道感染、血液扩散性感染。全身导管相关感染又称导管相关血流感染，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体。2、感染感染的护理严格的执行无菌技术操作。透析治疗前，导管外口用0.5%碘伏以管端为中心螺旋形消毒后，用0.5%碘伏纱布包裹导管外端；透析后，用0.5%碘伏消毒插管周围处皮肤，皮肤消毒以双腔管壁为中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直径大5cm，然后用百多邦涂于管壁周围皮肤，以防感染，最后用无菌纱布覆盖、固定。定期观察局部皮肤情况，如发现局部压痛或皮肤有红肿渗液等，应及时给予处理，作局部或全身的抗感染治疗，必要时拔管。3、导管功能障碍主要表现为导管内血栓形成、血流不畅、完全无血液弹出或单向阻塞，不能达到透析目标血流量。通常是导管尖端位置或导管侧孔相贴造成贴壁。3、导管功能障碍导管功能障碍护理调整导管位置至流出通畅小角度旋转导管或调整导管留置深度。4、导管移动或滑出主要发生在经股静脉穿刺置管者，因行走、翻身、入厕等动作，造成导管移动或滑出颈静脉置管者由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出4、导管移动或滑出导管移动或滑出护理每次透析前后及透析中，均应观察导管留置情况，观察缝线有无脱落，导管长度是否正常，以及局部渗血情况。做好健康宣教工作，嘱病人行走、入厕、翻身等动作时注意防止牵拉及受压，如有任何不适及时报告，并给予及时处理。双腔中心静脉导管自我护理及卫生宣教置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉至导管滑脱。做好个人卫生，保持局部清洁干燥，如需淋浴，应先将导管及局部皮肤出口处用无菌敷贴封闭，以免淋湿后导致感染，淋浴后及时更换敷贴。每日监测体温变化，观察置管处有无肿痛等现象，如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即告诉医务人员，及时处理。选择合适的卧位休息，以平卧位为宜。避免搔抓置管局部，以免导管脱出。股静脉留置导管者应限制活动，以防过度牵拉引起导管滑脱，一旦滑出，立即压迫局部止血，并立即到医院就诊。留置导管者，在穿脱衣服时需特别注意，避免将导管拔出，特别是股静脉置管者，颈内静脉或锁骨下静脉置管应尽量穿对襟上衣。中心静脉留置导管是患者透析专用管路，一般不作其它用途，如输血、输液、抽血等。影响双腔静脉导管透析中使用效果的主要因素主要因素导管维护的ACL(AssessCleanLock)导管固定更换敷料导管维护ＡＣＬ三部曲A-Assess导管评估功能C-Clean冲管L-Lock封管ACL无法抽取回血冲管封管困难推10ml盐水很轻松，回抽3ml血轻松。Assess-导管功能的评估Clean-正确的冲管保持导管通畅避免血液沉淀在导管内用等渗盐水将残留的血液冲入血管，避免刺激局部血管，减少血栓与纤维素鞘，保持导管通畅冲管的方法脉冲式冲管：推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果LOCK-正确封管按常规回血后再注入相应导管腔容积的肝素封管液于动、静脉导管腔内。肝素封管液的浓度采用个体化进行封管。推注肝素的速度应缓慢，再注入管腔等量肝素封管液的同时立即夹闭导管，保持导管腔内正压状态。更换敷料目的：预防、观察并发症的发生。频率：每次透析后、敷料移动或潮湿时随时更换。导管的固定正确固定的重要性：保证导管稳定性，避免导管脱落。可采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人舒适度