健康安徽-公立医院改革

健康安徽公立医院改革问题探讨于德志安徽省医改办、省卫生计生委主任2017年5月安徽有哪些问题？如何改？突破口或切入点在哪里？一方面，患者看病痛苦问题主要表现另一方面，医务人员辛苦问题主要表现领导重视习近平总书记指出：“人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的主要基础。”“没有全面健康，就没有全面小康。”习近平在全国卫生与健康大会上强调把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大医院，始终处于“战时状态”，人满为患，要切实解决好这个问题。领导重视领导重视刘延东副总理指出，实行分级诊疗，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉、关口前移，是解决群众看病难、看病贵的重要举措。政府有要求老百姓有期待领导重视医改要解决的问题：老百姓看病难、看病贵。看病难看病贵与解决路径看病难医疗服务提供不足,难以满足需求医疗服务规范但费用高于支付能力过度医疗服务费用高于支付能力增加供给,合理引导服务利用建立医保制度,共济医疗费用风险完善供需双方激励与制约机制看病贵筹资水平报销比例转诊制度扩大能力加强监管提高水平诊疗规范支付方式问题分析•加快发展•外部治理•内部运行•医保制度即：管理体制、运行机制、财政补助、价格政策、医保支付、人事管理、薪酬制度等。存在的问题安徽医疗资源现状•省级医院17家，但高水平医院太少•千人的病床、医生、护士数低于全国平均水平卫生资源情况安徽卫生资源匮乏。与全国平均、中部平均相比均较低，位次倒数。每千人口床位数每千人口执业（助理）医师数每千人口注册护士数每万人口全科医生数每万人口公共卫生人员数全国平均5.112.212.361.386.39中部平均5.192.112.221.056.65安徽4.351.751.941.24.21居全国位次26292814292015年安徽省主要卫生资源指标与全国平均水平对比卫生资源情况2014年、2015年人均卫生计生财政拨款分别为249.45元、283.45元，与全国平均、中部6省比，均居最后。年份安徽全国东部地区中部地区西部地区2014249.45378.59410.95292.34418.372015283.35445.21478.05342.42495.53政府卫生投入年份安徽江西河南山西湖北湖南2014249.45284.85251.74420.44267.96280.532015283.35321.58293.85505.77313.56301.502014-2015年安徽省人均卫生计生财政拨款与全国比较（元）2014-2015年中部6省人均卫生计生财政拨款比较（元）我国基本医保制度现状及问题•基本医保制度的现状：3＋2模式•实际补偿患者医疗费用60%左右，即医院收入的60%来自于医保基金•医保定点与支付政策等决定着患者就医流向医保制度•提高筹资标准•提高保障水平•提高报销比例•提高调控水平基本实现人群全覆盖。需要：医保制度发达国家医改方向•英、美、德、法等发达国家改革最直接、最紧迫的压力是医疗费用快速增长问题•医改的重点围绕调整医保政策来推动的，集中是在筹资、组织、支付、规制等层面医保制度发达国家共同政策选择一是加强健康教育和干预，注重疾病预防二是发挥基层作用，分级诊疗提供服务三是重视服务安全性，提高医疗质量四是改革支付方式，保障基金安全医保制度支付方式的核心经济风险由谁承担•对医疗服务提供者产生何种激励•费用水平•所产生的结果(如:费用、服务利用、质量等)医保制度医保制度权力分散与管办分开卫生发改物价财政人保民政组织人事发展权财权(收入,使用...)人事权分配结余物权新农合社保,城市居民保险救济政府部门公立医院医院管理机制预算制自主化法人化私有化决策权剩余索取权市场进入程度可问责性社会功能公立医院治理结构分析医院有无决定权决定权公众股东是否开放直接或合约监督职责明确并有投入医院管理机制责权利不一致财政支付卫生单位管和办医院、社区服务中心病人卫生服务资金财政支付或保险基金服务购买者公立与私立医院和社区服务中心病人卫生服务资金支付运行模式看病贵不贵？•老龄化带来的需求增长与费用上升•医疗技术进步造成的费用增长•医疗机构设施条件改善造成的医院成本增加•医院人力成本的增加•医疗服务行为不够规范也是问题之一存在的问题医疗费用增长的主要原因•医疗费用的年均增长速度（近20%）•城乡居民收入增长速度（6.5%），如城市居民收入水平和农村居民年纯收入水平（“十二五”期间，年均增速分别是7.7%和9.6%）•GDP年均增速（6.5%）•三个医保的报销比例：50%-70%2016年全省公立医院医疗收入构成医院发展运行模式•医院通过实行科室核算，追求收入最大化（而不是收支结余最大化）•科室通过提供过度医疗服务（不完全是服务质量提高），来取得更多收入•医院通过不断扩大规模，增加病人，并增加收入•医院走上一条资源投入型、外延扩张、社会医疗费用负担不断加重的发展路子，特别是城市大医院。表现：•过度提供医疗服务、过快增长的医疗费用存在的问题两个“过”•“过”度提供医疗服务•医药费用“过”快增长“过度”：不符合医学规律、不符合病情需要“过快”：快于经济发展、快于个人收入增长存在的问题过度医疗服务情况•WHO世界卫生发展报告：保守地说，各国卫生保健资源中有20%—40%浪费了。——卫生筹资报告：全民健康覆盖的道路•有专家估计，我国过度医疗服务造成的卫生资源浪费比例要达到30%以上。•国家和居民都不应为此类服务行为“买单”。存在的问题过度医疗行为的政策原因•医院、医生有责任•政府也应有相当大的责任：1.政府补助政策多数地方不落实2.医疗服务实行按项目付费，劳务与设备比价不合理多提供服务、滥检查与化验、滥用新技术问题严重3.药品与医用材料加成政策使医务人员产生高价偏好多开药、开高价药，多用高价耗材等。存在的问题医疗技术进步与费用增长关系：•新药•新材料•新技术/设备•新的设施条件•卫生技术评估：符合成本、效益的纳入医保予以报销，不符合的，个人自付。尊重医学规律尊重市场规律公立医院改革改革的重点内容1．改革医务人员的不规范、不安全、不经济医疗服务观念、习惯、行为。消除这些观念、习惯、行为产生的对人民群众健康产生的不利后果（包括过度医疗对健康造成的危害和不合理费用负担等）。2．改革使医务人员产生不规范、不安全、不经济医疗服务行为的政策、规定等。制订有利于引导、规范医务人员提供安全、有效、经济的医疗服务的政策、规定，发挥医疗保障制度对医院的调控引导作用。3．改革使医务人员产生不规范、不安全、不经济医疗服务行为的医院内部管理运行机制。建立激励医务人员出于医学目的、潜心服务患者的内部管理运行机制。公立医院改革改革选择•以改革促发展，以发展巩固改革成果•坚持政府主导与发挥市场机制相结合•加快发展省、市级高水平专科医院，做大做强县级医院，着力提升全省医疗服务能力，力争尽快赶上全国平均水平，切实满足人民群众日益增长的多层次的医疗服务需求。公立医院改革破除公立医院逐利机制，建立运行新机制•破除以药补医机制是扭转公立医院逐利行为的突破口，也是深化城市公立医院改革必须要解决的首要问题。•一是落实政府四个责任（领导、保障、管理、监督）•二是理顺医疗服务价格•三是改革药品采购机制•四是深化人事分配与薪酬制度改革•五是加强医院精细化管理城市公立医院改革重点任务•一是破除公立医院以药补医机制，建立公立医院运行新机制。•试点城市所有公立医院推进医药分开，取消药品加成（中药饮片除外），建立科学补偿机制。•二是改革公立医院管理体制，建立现代医院管理制度。•合理界定政府、部门、公立医院、患者和社会各方面的责权关系，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。•三是强化医保支付和监控作用，支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院并逐步覆盖所有医疗服务。•加强各类医疗保障制度的衔接，有效减轻群众医药费用负担。城市公立医院改革重点任务•四是建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。•改革编制和人事制度，落实公立医院用人自主权。通过薪酬制度改革，着力体现医务人员技术劳务价值，并完善绩效考核制度，激励医务人员提高服务数量和质量，增强群众满意度。•五是构建各类医疗机构协同发展的服务体系，强化上下联动的分工协作机制。•加强人才队伍培养，提升服务能力。同时分类推进社会力量参与公立医院改革，扩大服务资源，满足多层次需求。城市公立医院改革重点任务•六是推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。•提高基层服务能力，推行全科医生签约服务，增强群众对于基层医疗卫生服务的信任度。完善与分级诊疗相适应的医保支付政策，畅通转诊渠道，调控引导群众合理就医。•七是加快推进医疗卫生信息化建设。•构建完善的区域人口健康信息平台，逐步实现与居民健康相关信息的业务协同、信息共享，推动建立综合监管、科学决策、精细服务的新模式。全面实施“健康医疗信息惠民行动计划”，方便群众看病就医。城市公立医院改革城市公立医院改革依据国家要求，安徽提出12345具体改革路径（2015年）（1）紧紧抓住“转变机制”一个核心。破除“以药补医”逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制（2）牢牢把握两个原则：（目前已实现）患者医药负担不增加逐减医务人员收入不减少逐增城市公立医院改革（3）认真做好三个同步：①同步取消药品加成②同步调整诊察费等医疗技术劳务价格③同步推行药品联合带量采购（带量采购降低的药品采购成本留给医院，部分用于专项绩效奖励，鼓励合理施治、优质护理、严格管理等方面）城市公立医院改革（4）做好四项措施，促进转换运行机制。①严格控制药品占比。建立价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控目录，对执业医师开具处方等诊疗行为统一网络监管，促进临床合理用药。②严格控制耗材占比。推进检查检验结果互认，减少重复检查、重复使用耗材。建立区域性检验、病理、影像诊断中心，为区域内各级医疗机构提供技术支撑和集约化服务。③努力提高人员支出占比。控制药品、耗材占比，减少大型设备检查收入，提高医务人员占比；健全绩效考核体系，建立基于岗位工作量、服务质量、服务效果、患者满意度等绩效考核的收入分配机制，拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬，提高服务效率。④严格控制城市大医院门诊服务数量和时间。三级医院门诊实行限号限时制度，专家门诊每半天原则上不超过25号，平均看病时间原则上不少于10分钟，普通门诊每半天原则上不超过38号，平均看病时间不少于6分钟。城市公立医院改革（5）建立五项制度，创新改善医疗服务与管理①以医疗联合体（县域医共体）、预约诊疗为切入点的分级诊疗制度。②以规范技术使用、合理控制费用为特征的临床路径管理与支付制度。③以信息化支持下的现代医院内部管理制度，推动医院精细化管理。④以引导患者合理就医和促进社会监督为出发点的信息社会公开制度。⑤以构建和谐医患关系、共同减轻疾病痛苦为目标的医院人文关怀制度。城市公立医院改革城市公立医院改革初步成效6094651769067136725869557439796284916.10%7.00%6.00%3.30%1.70%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%010002000300040005000600070008000900020122013201420152016次均住院医疗费用变化趋势安徽省全国安徽省较上年增长率城市公立医院改革1771912022122251962112242378.40%7.60%6.10%4.90%6.10%0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%7.00%8.00%9.00%05010015020025020122013201420152016次均门急诊费用变化趋势安徽省全国安徽省较上年增长率城市公立医院改革513965626463612780698939628.40%29.30%33.50%35.27%00.050.10.150.20.2