遗传代谢性疾病检测对新生儿的意义

遗传代谢病检测对新生儿的意义广州金域医学检验中心2008年全球新生儿及五岁以下儿童的主要死亡原因来源：《2011年世界卫生统计报告》世卫组织•儿童死亡数量仍高居世界第五位。现状目标2000年2011年2015年2020年孕产妇死亡率53.0／10万26.1/10万22/10万20/10万婴儿死亡率29.8‰12.1‰12‰10‰5岁以下儿童死亡率39.7‰15.6‰14‰13‰新生儿：降低死亡率•重要事实•每年五岁以下儿童死亡中近40%为新生儿，即不满28天或新生儿期的婴儿。•所有新生儿死亡中有四分之三发生在生命第一周•在发展中国家，近半数母亲和新生儿在分娩过程中以及刚结束后得不到熟练的照护。•如果能在分娩时以及生命第一周中提供已知有效的卫生措施，可能避免近三分之二的新生儿死亡。新生儿：降低死亡率•原因•新生儿死亡占五岁以下儿童死亡总数的37%。•绝大多数（75%）新生儿死亡发生在生命第一周，而且这些死亡中，25%-45%发生在生命最初24小时内。•新生儿死亡的主要原因是早产和低出生体重、感染、窒息（出生时缺氧）以及产伤。这一年龄组死亡的约80%由这些原因导致。泰勒.韦恩的故事泰勒,生于1998年5月1日，体重8磅3盎司，是一个很健康的BB。回家后，泰勒开始剧烈呕吐，然后被送进医院。不久他开始记录昏睡状态，对任何刺激都没有反应，最后被送进。泰勒于1998年5月10日宣告死亡，当天正是母亲节。经过新生儿筛查被诊断为脂肪酸氧化缺陷病，新生儿遗传代谢病的一种。新生儿疾病检测新生儿筛查包括对遗传内分泌疾病，遗传代谢病，及遗传血液病等疾病的筛查。新生儿遗传代谢病检测可以帮助医生在出现临床症状前做出诊断，从而使治疗达到最佳效果。什么是遗传代谢病•遗传代谢病由于遗传缺陷，使机体不能分解相应的营养物质，从而使正常机体所需的物质不足，不需的异常物质增多。Dr.RobertGuthrie(1916-1995)代谢障碍的遗传背景这类疾病遵循常染色体隐性遗传能够隔代遗传父母是携带者如果父母都是治病基因携带者，就有1/4的机会生下一个患遗传代谢病的孩子遗传代谢病的发病率遗传代谢病病种繁多，医学界目前已发现3000余种大部分属于常染色体隐性遗传，即使没有家族史，也有得病的风险单病发病率低，但总体发病率可达活婴儿的1/50010471例疑似患儿，拟诊566例，5.8％疾病种类例数％阳性率(%)氨基酸代谢病1127949.32.8有机酸血症1123341.22.4脂肪酸代谢病7549.50.6合计29566100.05.8遗传代谢病检测发病率上海交大新华医院大部分的症状与感染或败血症引起的症状几乎一样，容易造成误诊。需要特殊的检测缺乏相关临床经验的儿科专家疾病常为偶发性，容易被忽略；正确诊断遗传代谢病的挑战遗传代谢病的临床表现新生儿喂养困难，食奶少，体重不增，少动，嗜睡，呕吐，脱水，皮肤大片状皮疹，黄疸，肌无力或肌张力增高；婴幼儿及儿童神经系统：发育落后（智力、运动、语言），抽搐，肌无力或肌张力增高消化系统：喂养困难，进食少，反复呕吐、腹泻，黄疸，肝脾肿大心脏：心肌肥大皮肤：皮肤大片状皮疹，容貌：大头或小头畸形，面容异常成人神经科，肌病遗传代谢病患者常规辅助检查常见异常常规实验室检查：难治性酸中毒反复低血糖肝功能异常高氨血症血乳酸增高肌酸激酶显著增高长期尿酮体阳性B超检查：肝，脾肿大，心肌肥大头颅核磁共振：脑发育不良，脑白质变性遗传代谢病为什么可怕积累快，病程重•大多数遗传代谢病若在出生后3个月内，不能及时发现、干预和治疗，会造成20％以上的患儿多脏器损伤；•若在出生后6个月才开始进行治疗，会造成40％以上的患儿智力发育障碍。遗传代谢病与脑瘫•湖南省妇幼保健院以本院就诊的1周~5岁脑发育障碍性疾病患儿为研究对象，用MS-MS（串联质谱仪）血液氨基酸谱和酯酰肉碱谱分析等进行病因学诊断。•结果1836例脑发育障碍性病患儿中共拟诊或筛查出遗传代谢病83例（6.13%）——实用预防医学第15卷第6期2008年12月遗传代谢病与猝死•1950-1989年我国22所医学院校病理教研室(科)或法医系登记的14岁以下猝死尸检病例1749例进行分析,发现IMD占2%。——实用儿科临床杂志第25卷第8期2010年4月遗传性代谢病致儿童脑发育落后的治疗与预后•17/278例(6.15%)原因不明的脑发育落后患儿确诊为遗传性代谢病•临床表现为智能及运动发育落后或倒退、惊厥、昏迷、呕吐、肌张力降低、营养不良、嗜睡、反复感染等.患儿经特殊奶方、低蛋白饮食、肉碱、维生素B12及生物素等治疗后,好转11例,死亡5例,未愈1例.•对原因不明的脑发育落后患儿应予遗传代谢性病筛查;早期、合理治疗有助于改善预后.——临床儿科杂志2008,26(12)遗传代谢病与低血糖和代谢性酸中毒•新生儿遗传代谢病最常见的表现为低血糖和代谢病酸中毒,本研究支持这种观点。在遗传代谢病患者中出现的比率分别为62.15%,75%。•实际工作中患儿出现低血糖或者不易纠正的代谢性酸中毒时,应该考虑到遗传代谢病的可能。——中国优生与遗传杂志2010年第18卷第4期遗传代谢病与黄疸•遗传代谢性高胆红素血症既有肝功能检查正常者,亦可有伴腹水和凝血功能障碍的严重肝病,但不论何种形式的遗传代谢病出现肝衰竭时均可有黄疸表现。——实用儿科临床杂志第25卷第8期2010年4月遗传代谢病与黄疸•Citrin缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)是近年来发现的的一种以黄疽、肝功能异常为突出临床表现的遗传代谢病。•文献报道最早见于2001年，华南四省区(广东、广西、湖南和香港)的小样本调查结果表明该地区人群的NICCD致病基因携带率竟达1/48。•新生儿黄疽临床常见，但遇到黄疽持久不退且有肝功能损害者应想到citrin缺乏。应从速作串联质谱相关检测，尽早作出NICCD的临床诊断，以便采取针对性措施早期治疗，改善患儿预后。——中国当代儿科杂志第8卷第2期2006年4月病例一•患儿，男，6月。因发现巩膜皮肤黄染近6月来我院就诊。•患儿生后第3天起家长即发现其巩膜和颜面部皮肤黄染，黄疽进行性加重，持续至1个半月时仍未见消退。到当地医院就诊，体查发现肝脏肋下3cm，诊断治疗不详，住院1月黄疽无减轻。•之后又在当地多家医院反复就诊，期间曾查CMV-IgM(+)，诊断考虑“巨细胞病毒肝炎”，予更昔洛韦抗病毒等治疗I月余，黄疽仍无明显消退。•1月前到省城某综合医院就诊。查CMV-IgM(+),CMV-IgG(++),CMV-Ag和CMV-pp65检测均阳性。血生化示血糖1.8mmol/L,BUNl.7mmol/L,CO2CP16mmoUL，其余指标正常;•肝功能明显异常(见表1，人院前);血氨56μmoUL，血乳酸2.7mmoL/L。血氨基酸分析发现瓜氨酸、酪氨酸、苏氨酸、蛋氨酸等增高。肝脏B超和SPECT核素造影未发现肝内占位和胆道闭锁依据。•诊断考虑:“I.巨细胞病毒肝炎;2.尿素循环障碍”。•予更昔洛韦抗病毒，同时予护肝、降酶、利胆等治疗(具体不详)20天，患儿CMV-Ag和CMV-pp65复查转阴，但黄疽及肝功能指标无明显改善而出院。•出院继续以上治疗10余天，黄疽和肝大仍无改善而来华侨医院就诊。•人院体查:T36.5-C,P110次/min,R34次/min，体重6.2kg，头围40cm。神清，慢性病容。皮肤黄染，颜面及躯干部为甚。前自0.5cmx0.5cm。巩膜明显黄染，腹膨隆，肝脏肋下5cm，质偏硬，表面光滑，边缘钝。脾脏肋下2cm，质中，表面光滑。•实验室检查:CMV-IgM和IgG均阴性;肝功能和血脂明显异常，尤其是血AFP显著增高。AMT,PT,TT正常，Fib1.26mg/L(2.00一4.00mg/L)。•血MS-MS检测发现游离脂肪酸和酪氨酸、蛋氨酸、苏氨酸等氨基酸升高。尿UP-GC-MS分析检出大量的甘油和半乳糖、半乳糖醇等成分。胸片示支气管肺炎。•诊断:l.NICCD;2.支气管肺炎。最终经过SLC25A13基因突变分析而确诊为希特林蛋白缺乏症•予肝泰乐护肝，小施尔康补充多种维生素，精氨酸口服降血氨；停母乳，改无半乳糖和强化中链脂肪酸的配方奶喂养。经上述处理半月，患儿黄疽迅速消失，肝脏变软，肝功能、血脂、血氨、AFP,Fib等明显改善或恢复正常而出院。——中国当代儿科杂志第8卷第2期2006年4月病例要点•巩膜皮肤黄染近6月•生后第3天巩膜和颜面部皮肤黄染，黄疽进行性加重，持续至1个半月时仍未见消退。肝脏肋下3cm，诊断治疗不详，住院1月黄疽无减轻。•CMV-IgM(+)，诊断考虑“巨细胞病毒肝炎”，予更昔洛韦抗病毒等治疗I月余，黄疽仍无明显消退。•肝功能明显异常，血氨基酸分析发现瓜氨酸、酪氨酸、苏氨酸、蛋氨酸等增高•抗病毒治疗CMV抗体（—），黄疽及肝功能指标无明显•治疗10余天黄疽和肝大仍无改善。•肝脏肋下5cm，脾脏肋下2cm，•肝功能和血脂明显异常，•血MS-MS检测发现游离脂肪酸和酪氨酸、蛋氨酸、苏氨酸等氨基酸升高。尿UP-GC-MS分析检出大量的甘油和半乳糖、半乳糖醇等成分。•补充多种维生素，精氨酸口服降血氨；停母乳，改无半乳糖和强化中链脂肪酸的配方奶喂养。病例二•患儿,男,9d,因拒奶3d,发热6h入院。•患儿为孕3产3,胎龄39+2周顺产娩出,出生体重3645g,无早破水及宫内窘迫史,羊水、胎盘、脐带正常,出生时无窒息。生后初未见异常,第6天始因“受惊”后开始拒奶,吃奶次数减少约1/3,每次吃奶量变化不大,偶有四肢抖动和口吐少许白色泡沫。•入院6h前出现发热,最高达38.9℃,无咳嗽及明显气促。3d前脐部弄湿后出现少许淡黄色分泌物。•父母均体健,其母本孕期无患病史,10年前产1女婴,生后1周不明原因发热死亡;4年前产1男婴,2岁时患病死亡。•入院查体:T37.5℃,R50次/min,神志清,反应一般,苦笑面容,未嗅及明显的特殊气味(包括特殊尿味)。皮肤轻度黄染,三凹征轻度,双肺呼吸音粗,无啰音,肝脾不大,脐部少许淡黄色分泌物,脐轮无红肿,颈有抵抗,四肢肌张力增高,自主活动少,原始反射尚可引出。•入院拟诊:①新生儿肺炎;②新生儿破伤风?③败血症并发化脑?④代谢性疾病?•入院后查微量血糖正常;血常规:WBC12.2×109/L,N0.66,L0.28;血气分析示pH7.222,PaCO22.12kPa,PaO211.5kPa,BE-20.3mmol/L;血生化示ALT28U/L,T2BILI213.1μmol/L,D2BILI13.7μmol/L,CK,CK2MB,CRP及电解质检查均未见异常;脑脊液检查见外观淡黄色,透明,潘氏试验(++),总蛋白1.012g/L,余无特殊。•查血清支原体、衣原体、巨细胞病毒、弓形体、腺病毒、嗜军团菌等病原抗体均阴性,血和脑脊液培养均阴性。胸片示右下肺感染,头颅CT未见异常。•入院后给予青霉素、头孢曲松抗感染,并应用TAT、破伤风免疫球蛋白以及补碱治疗等,因吸吮困难行鼻饲,临床治疗效果不佳。•串联质谱仪行AA18+AC17分析,血氨基酸谱示亮氨酸(Leu)2583.27μmol/L、缬氨酸(Val)794.03μmol/L,均明显升高,符合枫糖尿病（MSUD）特征。•即改用低支链氨基酸配方乳(能全特Ms22)鼻饲,后上述症状消失,可自吮进乳。最后诊断:先天性枫糖尿病（MSUD）,新生儿肺炎。住院10d家属自行要求出院,嘱出院后随访。——中国当代儿科杂志第11卷第7期2009年7月病例要点•9d,因拒奶3d,发热6h入院。•第6天开始拒奶,吃奶次数减少约1/3,偶有四肢抖动和口吐少许白色泡沫。•父母均体健,其母本孕期无患病史,10年前产1女婴,生后1周不明原因发热死亡;4年前产1男婴,2岁时患病死亡。•苦笑面容,未嗅及明显的特殊气味(包括特殊尿味)。皮肤轻度黄染,颈有抵抗,四肢肌张力增高,自主活动少•病原抗体均阴性,血和脑脊液培养均阴性。•抗感染,并应用TAT、破伤风免疫球蛋白以及补碱治疗等,临床治疗效果不佳。•串联质谱仪血氨基酸谱示