神经纤维瘤病

神经纤维瘤病（Neurofibromatosis，NF）神经纤维瘤病（NF）是由于起源于神经嵴细胞异常所导致的多系统损害的常染色体显性遗传病。可分为两种类型：NF-1型主要病理特征为：分布在脊神经、皮肤或皮下组织的多发性神经纤维瘤，以及表皮基底细胞内黑色素沉积而致皮肤色素斑（牛奶咖啡斑）。NF-2型主要病理特征为：双侧听神经鞘瘤，单侧听神经瘤或者合并有脑膜瘤、脊膜瘤、星形细胞瘤以及脊旁后根神经鞘瘤，皮肤肿瘤以神经鞘瘤为主。神经纤维瘤Vs神经鞘瘤神经纤维瘤：起源于神经束膜细胞,有增生的神经膜细胞和成纤维细胞构成，交织排列，伴大量网状纤维和胶质纤维及疏松的粘液样基质，肿瘤沿神经干呈浸润生长，无包膜结构，与受累神经无明显界限。神经鞘瘤（施万细胞瘤）：一般认为起源于神经鞘的施万细胞，主要由束状型和网状型两种细胞构成，常混合存在，血管丰富，有包膜，不侵犯神经纤维。知识点回顾外周神经干组成：最外层为神经外膜，把神经分成束者为神经束膜，而在神经束内充满于每根神经纤维周围者叫神经内膜，在髓神经轴突与神经内膜之间为髓鞘（施万细胞）。由外至内：神经外膜——神经束膜——神经内膜——髓鞘(施万细胞)——轴突神经纤维瘤病I型（NF1）一般情况：此型占神经纤维瘤病的大多数，约有90%。常为染色体显性遗传病。发病率约为1/2500-1/3000。患者分布年龄较广泛，新生儿到老年均可发病，约1/3病例发生在13岁以前。已报道的病例男性较女性多见，母系遗传高于父系遗传。整体发病在种族间无明显差异。临床表现患者主要表现为–咖啡色斑–虹膜Lisch结节–不同类型的神经纤维瘤–多种复杂的并发疾病临床表现•咖啡色斑：常为最早出现的征象，为本病的一个重要特征。•主要见于体表非暴露部位，定位于腋窝的最具诊断价值。斑块多呈卵圆形或不规则形，边界清楚，不突出皮面，大小从0.1-2cm不等。•病理上表现为表皮基底层黑色素增加。临床表现•Lisch结节：是起源于神经脊组织的色素细胞虹膜错构瘤样病变。•NF1患者出生时即可出现，至20岁以后几乎所有的NF1患者都可见到此结节，因此对确定神经纤维瘤病I型的诊断很有价值。临床表现•NF1患者的神经纤维瘤可发生于身体任何部位，多表现为多发浅在的肿块或结节，也有位于内脏及大神经干分布者，少数可表现为皮下沿神经的致密肿块。临床表现•神经纤维瘤：多个融合的从状神经纤维瘤可出现神经纤维性象皮病。位于内脏的神经纤维瘤增大到一定程度会在不同部位出现不同程度的压迫症状。•神经纤维瘤通常以缓慢速度生长，但青春期发育、妊娠或绝经期、传染病、严重外伤、精神刺激等均可使瘤体增大加速。临床表现•并发疾病：NF1患者原发或继发恶性肿瘤的几率明显升高，以及部分病人表现为骨骼异常、内脏症状、神经心理症状等。临床诊断神经纤维瘤病I型诊断必须强调结合临床病理。目前已广泛采取的NIH诊断标准。对一些表现不典型或病史、家族史不明确的需借助影像检查、皮肤活检甚至基因检测以明确诊断。患者存在以下7项中的2项或2项以上者可诊断为神经纤维瘤I型。具有以下两项或两项以上可诊断有≥6处咖啡牛奶斑；有≥l处丛状的神经纤维瘤或≥2处任何部位的神经纤维瘤；有≥2个虹膜色素错构瘤（Lisch结节）；腋窝和腹股沟区雀斑；视神经胶质瘤或其他脑实质胶质瘤；与NF-l病人为一级亲属关系；有≥1处特征性骨缺陷（如蝶骨大翼发育不全、假关节、长骨骨质缺损或骨皮质变薄)NF-1型临床诊断病例一病例二，视力障碍伴眼突视神经胶质瘤：局限于一侧视神经或累及双侧视神经和视交叉。MRI表现为TIWI低信号，T2WI高信号，Gd-DTPA增强后部分强化;CT表现为视神经增粗，界清，增强后轻中度强化。病例三：外周神经分布区多发软组织肿块影，而且大部分沿神经干走行，多呈圆形、卵圆形或梭形。CT表现为等或稍低密度，增强后轻中度强化;在MRITlWI上病变多与脊髓和肌肉信号相似，T2WI呈明显高信号，增强病变实质明显强化。蝶骨大翼发育不良、骨缝缺损、脑(脊)膜膨出虹膜错构瘤（Lisch结节）治疗手术治疗数量多，散在分布，发展慢，加上常累及深部组织，因此不可能靠外科手术切除来清除神经纤维瘤病的全部小病灶。但瘤体较大发生压迫症状、有导致功能障碍趋势或有恶变者，一般主张外科切除。非手术治疗对于皮肤咖啡牛奶斑影响外观者，可采用激光选择性光热作用治疗或化学剥脱治疗或采取皮肤削磨，可取得一定疗效。化疗、放疗、分子靶向治疗（抑制血管增殖）。预后本病虽为良性疾病，但会出现恶性表现。发生率2%-29%。多发生于肿瘤存在多年的患者，多数患病已10年或更长。且恶变多发生在腹腔、胸腔等位置深，难以根治的部位；颈部或四肢较大的神经干的肿瘤亦容易发生恶变，一般多恶变为恶性周围性神经鞘瘤。神经纤维瘤如突然出现生长迅速或出现明显疼痛应及时活检。于正常人群相比，在40岁以后，NF1患者群的存活率较低。神经纤维瘤病II型•也称为中枢型神经纤维瘤病或双侧听神经瘤病，发病率远较神经纤维瘤病I型少，1/50000•发生年龄较大，常见于20~40岁•双侧听神经瘤出现耳鸣和听力丧失，NF-2型患者皮肤病损表现不明显且不具有特异性，所以NF-2型在初诊时较迟。•可并发其他中枢神经系统肿瘤，如多发脑膜瘤、颅神经的神经鞘瘤等。诊断标准采用美国NIH诊断标准，患者存在下述2项中之1项可诊断为神经纤维瘤病II型。（1）CT扫描或MRI显示双侧听神经肿物（无需组织学依据）；（2）直系亲属患神经纤维瘤病II型，伴有单侧听神经肿物或具有下列5项中之2项：神经纤维瘤、脑膜瘤、胶质瘤、神经鞘瘤、青少年性晶状体混浊影像表现（1）双侧听神经瘤；（2）其他颅神经瘤如：双侧三叉神经瘤、双侧副神经瘤；（3）脑膜瘤；（4）脊柱及脊髓表现（髓内室管膜瘤，多发脊膜瘤，椎间孔扩大等）双侧听神经瘤:大多数听神经瘤表现为以内听道为中心占位病变，与岩骨呈锐角，其边界清楚。CT表现密度较均匀，可伴有囊变坏死，钙化少见，增强后实质部分明显强化，骨窗可见内听道扩大或正常;MRI表现为T1WI低、等信号，T2WI稍高信号，病灶内出现囊变出血信号可不均匀，增强后强化明显。小听神经瘤仅依靠平扫很容易漏诊，应常规MRI增强扫描，表现为听神经束增粗，明显强化。NF2神经纤维瘤病-II型（图）多发脑膜瘤：可发生于颅内任何位置，大多余硬脑膜呈宽基底相连，T1、T2表现与脑实质等信号的信号强度，若不做增强容易漏掉。增强明显强化，伴脑膜尾征。双侧听神经瘤，多发脑膜瘤多发脊膜瘤治疗1.手术治疗：手术治疗是目前有效治疗方法。手术多采用枕下乙状窦后入路，在电生理检测下仔细辨别面听神经的位置，尽可能解剖和功能保留上述神经。术中往往需要磨除部分内听道的后壁以期达到肿瘤全切除。2.放射治疗：放疗是对该类肿瘤有价值的微侵袭治疗方式，对绝大多数人而言，可以控制肿瘤生长，但需要付出听力损害的代价不过与疾病自然发展以及手术导致耳聋相比仍有较大优势。NF-lNF-2别名VonRecklinghausen病双侧听神经鞘瘤发病率占NF90%以上占NF10%以下发病期儿童成人遗传常染色体显性，17号染色体异常常染色体显性，22号染色体异常皮肤改变显著少见CNS病变的发生率15%~20%100%脑胶质增生或错构瘤、星形细胞瘤神经鞘瘤、脑膜瘤脊髓是否发生胶质瘤尚未定室管膜瘤，星形细胞瘤脊神经神经纤维瘤（体积小，单发）神经鞘瘤（体积大，双侧，多发）Lisch结节常见无非外胚层病变有（如腹腔和内分泌肿瘤）无神经纤维瘤病分型神经纤维瘤病NF-l和NF-2比较LOGO2019/10/235