2014异常子宫出血诊断与治疗指南解读-20140104

2014异常子宫出血诊断与治疗指南解读（AbnormalUterineBleeding,AUB）首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科柳顺玉2015年9月16日目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治制定原因国际•世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆•国际妇产科联盟（FIGO）相继发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识及“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词以指导临床治疗及研究国内•妇科学界同样存在AUB相关术语混用情况•为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女AUB临床诊断与治疗指南制定目的•引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”•梳理AUB病因诊断治疗流程适用范围•本指南限定于育龄期非妊娠妇女•不包含青春发育前和绝经后出血•需排除妊娠和产褥相关的出血•限定于源自子宫腔的异常出血•需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血5目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治AUB定义正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围•月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB月经的临床评价指标术语范围周期频率月经频发21d月经稀发35d周期规律性（近1年的周期之间的变化）规律月经7d不规律月经≥7d闭经≥6个月无月经经期长度经期延长7d经期过短3d月经量月经过多80ml月经过少5mlAUB分类—按发病进程提出了新术语•慢性AUB：近6个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB•急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者AUB分类—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统AUB结构性原因（PALM）子宫内膜息肉（AUB-P）子宫腺肌病（AUB-A）子宫肌瘤（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）非结构性原因⃰（COEIN）全身凝血功能障碍（AUB-C）排卵功能障碍型（AUB-O）子宫内膜局部异常（AUB-E）医源性（AUB-I）未分类（AUB-N）⃰现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊的AUBFertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3AUB病因诊断流程AUB规范询问月经史排除妊娠相关出血确定出血模式月经频发月经过多经期延长不规律月经经间期出血月经稀发月经过少闭经参见闭经指南AUB病因诊断流程月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经规范查体，经阴道或直肠盆腔检查排除阴道、子宫颈出血TSH，性激素6项，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常规盆腔超声检查有个人或家族出血倾向史血液科会诊AUB-C子宫内膜癌高危因素子宫结构异常活检，宫腔镜AUB-M宫腔镜，腹腔镜，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---目录指南解读22.1AUB概述小结33指南制定背景312.2各类型AUB临床表现及诊治（一）AUB-P(Polyp)临床表现及诊断临床表现：–子宫内膜息肉可单发或多发–AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1–表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕–少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变诊断：–可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前–确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查*IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.（一）AUB-P治疗观察随诊：–适用于息肉直径＜1cm且无症状者，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊手术治疗：–息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%～10.0%）–无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术–恶变风险大者可考虑子宫切除术预防术后复发：–已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)治疗AUB-P疗效显著，且优于传统刮宫术纳入220例子宫内膜息肉伴AUB患者，根据患者所选术式分为两组：宫腔镜电切手术(TCRP)组108例,行宫腔镜子宫内膜息肉切除术；传统组112例，行传统刮宫术比较2组手术时间、术中出血量、手术一次性成功率、月经改善情况、术后并发症发生率及复发率临床合理用药,2014,7(8A):107-8组别传统组TCRP组例数112(%)108(%)手术时间（min）46.3±10.931.6±10.6*术中出血量（ml）63.5±23.139.6±16.2*手术一次性成功101（90.2）108（100.0）月经改善92（82.1）103（95.4）*术后并发症10（8.9）0#复发15（13.4）2（1.9）#注：与传统组比较，*P0.05，#P0.01宫腔镜内膜息肉切除术后口服COC或放置LNG-IUS对息肉复发的影响•116例宫腔镜子宫内膜息肉切除术后患者，34例术后1个月开始应用COC(COC组)，39例术后1个月放置LNG-IUS(LNG-IUS组)，43例仅行宫腔镜手术切除息肉(对照组)2.9%2.6%18.6%0%5%10%15%20%COC组LNG-IUS组对照组息肉复发率(%)P=0.01397.4%100%18.6%0%20%40%60%80%100%COC组LNG-IUS组对照组少量月经者的比例(%)P=0.000129.71130.41124.840306090120150COC组LNG-IUS组对照组血红蛋白水平(g/L)***与对照组相比P0.05中国微创外科杂志,2013,13(3):249-51术后随访12个月，3组的息肉复发率、月经量情况和血红蛋白情况（二）AUB-A临床表现及诊断诊断：–临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断–盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查–确诊需病理检查临床表现：–子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤）–主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经（二）AUB-A治疗药物治疗：–症状较轻、不愿手术者可试用COC、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及LNG-IUS–近期无生育要求、子宫小于孕8周者可放置LNG-IUS；–对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用手术治疗：–无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术–有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定COC用于治疗AUB-A•有效性：长期服用可有效地控制腺肌病的相关症状•作用机制：通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香酶的表达•使用疗程：可长期服用•安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应•临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异症病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发中华妇产科杂志,2013,48(3)：233-6GnRH-a用于治疗AUB-A•有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显著1•作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2•使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药•安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松•临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用31.中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3LNG-IUS用于治疗AUB-A•有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，疗效显著1•作用机制：局部释放左炔诺孕酮，使子宫内膜萎缩•使用疗程：月经量及痛经在36个月的放置观察期内均显著缓解1•安全性：放置前期的出血模式改变，点滴出血可持续3-6个月•临床应用：适用于近期无生育需求者–对于子宫小于8周的子宫腺肌病，可放置LNG-IUS–对于子宫大于孕8周的子宫腺肌病，可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用1.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7LNG-IUS用于治疗AUB-A201.4310.958.459.0221.55050100150200250放置前6个月12个月24个月36个月月经失血图(PBAC)评分156.85127.17118.64128.84139.87020406080100120140160180放置前6个月12个月24个月36个月*子宫体积(ml)******较LNG-IUS放置前P0.05纳入47例子宫腺肌病患者，放置LNG-IUS，观察放置前后月经量情况及子宫大小，共随访了36个月AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7.*（三）AUB-L临床表现及诊断临床表现：–子宫平滑肌瘤可表现为黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB–常表现为经期延长或月经过多–黏膜下肌瘤引起的AUB较严重诊断：–可经盆腔B超、宫腔镜检查发现–确诊可通过术后病理检查（三）AUB-L治疗药物治疗：–以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状–有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗手术治疗：–合并黏膜下肌瘤者，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术优势明确–对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等子宫肌瘤药物治疗总结AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.分类作用获益风险不良反应COC抑制排卵，抑制性类固醇分泌使子宫平滑肌瘤增长风险降低17%；减少出血并增加血细胞比容血栓事件；肝细胞腺瘤（极少）点滴出血；乳腺疼痛；头痛；胃肠不适孕激素抑制排卵和性类固醇合成；引起内膜蜕变，诱发“假孕状态”改善出血高达70%；闭经达30%，减小子宫体积达50%骨质流失（长期使用醋酸甲羟孕酮）不规则出血/点滴出血；卵巢囊肿LNG-IUS使子宫内膜萎缩减少出血高达99%；减小子宫体积达40%装置脱落卵巢囊肿；痤疮GnRH-a通过促性腺激素分泌抑制作用降低雌激素水平缩小子宫体积高达50%；引起闭经高发生率长期使用导致骨质流失潮热（90%）；阴道萎缩；头痛；情绪障碍SPRM抑制排卵；抑制孕激素对子宫肌瘤组织的作用改善出血高达98%；减小子宫肌瘤体积达53%子宫内膜长期安全性未知短期使用引起子宫内膜良性改变NSAID:非甾体抗炎药,LNG-IUS:左炔诺孕酮宫内缓释系统,COC:复方口服避孕药,GnRH-a:促性腺激素释放激素类似物，SPRM:选择性孕激素受体调节剂,MPA:醋酸甲羟孕酮（四）AUB-M临床表现及诊断临床表现：–主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生–少数为IMB，患者常有不孕–常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者诊断：–对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查–有条件者首选宫腔镜