消化道息肉内镜下治疗

消化道息肉内镜下治疗消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下金属圈套切断息肉，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电凝电切术，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状（如出血、梗阻等）的目的。[适应证]应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者；2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应〈2cm;3.病理组织学证实为非浸润型者；4.多发性息肉数目在30个以内；5.局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。[禁忌证]1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者；2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者；3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底＞2cm或肠息肉＞1.5cm者；4.息肉型癌已浸润恶化者；5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）；6.患者及家属不合作者。[术前准备]1.患者准备（1）检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用3止血药物。（2）胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。（3）大肠息肉患者术前3d进无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前1d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泻，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。2.器械准备（1）高频电流发生器（2）各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。（3）电凝电切圈套器及其附件（三爪钳、圈套器、异物网篮等）最好用前端绝缘的圈套器。检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切圈套器与高频电流发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切圈套器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。严格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。[操作方法及程序]1.患者通常取左侧卧位。根据息肉位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。2.用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。3.常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、形态后，反复冲洗，吸尽息肉表面黏液及周围液体，使其暴露良好，便于息肉电凝电切操作。同时，必须吸净胃肠腔内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换空气，以防易燃气体在通电时发生爆炸。4.选择合适的电切圈套器，经内镜活检道插入胃肠腔。在内镜直视下，在靠近息肉处张开圈套，将息肉套入圈套器内。于息肉根部我逐渐拉紧套圈，但切勿用力过度，防止勒断蒂部导致出血。5.拉紧套圈后，息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电源，脚踏开关通电，先电凝后电切。间断通电时间每次1~2s，一般不超过4s，直至息肉被电切成功。6.仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉，连同内镜一并退出。[并发症及处理]1.出血在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道路息肉切除术后可表现为喋血或黑便；大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。2.穿孔常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁等所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。3.灼伤电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的黏液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流烧灼附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。4.溃疡息肉摘除术后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡多数在2~4周内愈合。胃息肉、大肠息肉电切术后，饮食以无渣流质或半流质为宜，不宜过多进食及过早活动。适当口服肠道不吸收的抗生素口服液体三石蜡以保持大便通畅。胃息肉电切太后一般常规应用H2受体阻滞或质子泵抑制药（PPI）及胃黏膜保护药。5.其他高频电切治疗贲门部息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸。因此，大肠息肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道，操作过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔内气体尽量吸净，并充以隋性气体。[注意事项]1．分次电切法广基隆起、直径大于2cm,的消化道息肉，应分次电凝电切。第一次电切息肉的一部分组织，再进行第二次甚至第三次电凝电切，直至完全切除。2．长蒂息肉的切除圈套器应套在蒂中部或在离根部3~5mm处紧缩圈套器。宁可将残蒂保留稍长一些，以免引起胃肠穿孔。3．术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速。绝不能将邻近正常组织一并套入圈套器，以免误将正常组织切除，扩大创伤面积。4．小儿结肠镜息肉内镜切除必须在全麻下进行。内镜医师应邀请麻醉科、小儿科医师共同参加操作和监护。小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜：1）术前要做耐心的解释工作。有条件的，最好让患儿家长观看治疗全过程，以消除其顾虑，取得配合。不合作者，使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。2）插镜尝试以观察左关结肠为主，因为儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结肠。3）幼年型息肉由于蒂部缺乏黏膜肌层的支持，故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈，切勿用力过猛，一经套住息肉，稍一紧缩即立刻电凝，否则有勒断的危险。4）患儿术后一律住院观察，在医师指导下控制饮食和活动。一旦有并发症出现，及时处理。