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第十一章颞下颌关节常见病三峡大学仁和医院口腔科李凤显第一节颞下颌关节的功能解剖一颞下颌关节的硬组织关节窝：关节结节：后斜面是功能面，是关节的负重区。髁突：呈椭圆形突起，两侧的横嵴的延长线交于枕骨大孔的前缘，角度约为145-160度。二颞下颌关节的软组织关节盘：关节囊韧带:颞下颌关节的血管和神经分布三咀嚼肌升颌肌群：咬肌、颞肌、翼内肌降颌肌群：二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌伸颌肌：翼外肌四颞下颌关节的运动包括转动和滑动开闭口运动前后运动侧向运动第二节颞下颌关节紊乱病临床表现：颞下颌关节紊乱病（TMD）(以往称为颞下颌关节综合征）临床表现的症状极为复杂，归纳起来有4个主要症状：下颌运动异常；关节和周围肌疼痛：关节运动时出现杂音和弹响头痛。病因：目前病因尚未查明，因此多数学者已将过去在文献中称之为病因的概念改称为发病因素。本病发病因素是多方面的：①精神心理因素；②个性因素；③咬合因素；④关节负荷过重；⑤免疫因素；⑥直接创伤因素及不良习惯；⑦寒冷刺激临床分类：1.咀嚼肌功能紊乱疾病2.结构紊乱疾病3.炎性疾病4.骨关节病第三节颞下颌关节脱位定义：颞下颌关节脱位是指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。分类：1、根据脱位的方向分为前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。2、根据脱位的性质分为急性脱位、复发性和陈旧性脱位。一急性前脱位病因：1、内源性因素：打哈欠、唱歌、大笑、大张口进食、长时间打张口进行牙科治疗。2、外源性因素：在开口状态下，下颌受到外力的打击，经口腔气管插管、进行喉镜和食道内窥镜检查、使用开口器、新生儿使用产钳，用力不当使下颌开口过大，髁突越过关节结节不能自行回位。临床表现：1、症状：前方脱位主要以以单侧急性前脱位常见亦可出现双侧。（一）单侧出现脱位时，患者不能闭合，前牙开牙合，下颌中线偏向健侧，后牙早接触。（二）双侧脱位患者言语不清，唾液外流，面下1/3变长。①下颌运动失常，病人呈开口状而不能闭口；唾液外流．语言不清，咀嚼和吞咽均有困难。检查时可见前牙开牙合、反牙合，仅在磨牙区有部分牙接触。②下颌前伸，颏部前突，两颊变平，鼻唇沟消失，脸型也相应变长。2、体检：因髁状突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，而关节结节前方则隆起，在颧弓下可触到脱位的髁状突。诊断：1、急性前脱位很容易诊断，多出现在大张口运动或下颌在张口时受到外伤时，下颌不能自行闭合，只有经临床医师治疗后才能恢复正常。2、关节X线片示髁突位于关节结节前上方。治疗：手法复位不用麻醉，嘱患者精神放松，配合治疗具体操作步骤：1、复位时，手术者双手拇指缠以纱布，放置在患者两侧的下颌第二磨牙牙合面上，其余手指固定在下颌骨下缘，下颌角切迹之前。手术者将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下达关节结节下方，然后向后推使髁突回到关节窝内。髁突回到关节窝内可听到弹响声，同时患者升牙合肌群自动收缩，上下牙闭合，易咬伤手术者的手指，故复位后拇指应立即滑向口腔前庭。2、复位后要限制下颌运动，用颅颌弹性绷带固定下颌2-3周，开口度不宜超过1.5cm。治疗二复发性脱位病因：急性前脱位如果治疗不当，可出现复发性脱位或习惯性脱位。病理特征：关节囊、关节韧带及关节盘附着明显松弛，髁突反复撞击关节结节，使髁突与关节结节变平，关节窝变浅，咀嚼肌功能失调。临床特征：反复出现颞下颌关节脱位，与急性前脱位相同，患者由于担心关节脱位而不敢大张口。复位容易，患者可自行手法复位。诊断：复发性脱位有反复发作的病史，老年人、重病患者更易发生。关节造影可见关节囊松弛，关节盘附着撕脱。关节X线片除表现为关节前脱位外，髁突、关节结节变平。治疗原则：1、复发性脱位手法复位颅颌绷带固定后效果不佳者。2、在关节内镜下行关节囊内、关节囊壁以及关节盘后组织的硬化剂注射治疗。3、手术治疗，关节囊及韧带加固术、关节结节切除术、关节结节增高术等。三陈旧性脱位病因：急性前脱位未得到及时治疗，长时间处于颞下颌关节脱位状态，则为陈旧性脱位。临床表现：与急性前脱位相同，但颞下颌关节和咀嚼肌无明显疼痛，下颌有一定的活动度，可进行开闭口运动。诊断：病史较长，无牙牙合患者、婴幼儿、重病患者易发生。关节X线片可见髁突位于关节结节前上方。治疗：一般手法复位效果不佳，可行手术治疗（髁突高位切除术、关节结节切除术、关节结节增高术）治疗：一般手法复位效果不佳，可行手术治疗（髁突高位切除术、关节结节切除术、关节结节增高术）第四节颞下颌关节强直因关节及关节周围器质性病变造成开口困难或完全不能开口者称为颞下颌关节强直。根据病变的部位分为:1、关节内强直：指关节内发生病变造成关节内的纤维性或骨性粘连。2、关节外强直病变位于关节外，纤维或骨性粘连位于上下颌骨之间的皮肤、粘膜或深层组织，又称为颌间挛缩。3、混合性关节强直：指关节内强直和关节外强直同时发生。第五节颞下颌关节感染急性化脓性关节炎：局部：主要感染来源是局部感染扩散，中耳炎、乳突炎和化脓性感染通过外耳道，岩部裂扩散到颞下颌关节。全身：肺炎、流行性感冒、败血症、脓毒血症等通过血液扩散至颞下颌关节。症状：局部：1、颞下颌关节区有红、肿、热、痛以及功能障碍。2、较重时出现张口受限。全身：发热、体温升高，白细胞升高。治疗：保守治疗；应用抗生素；止痛药物；切开引流；理疗；张口训练防止关节强直。第六节颞下颌关节肿瘤临床上比较少见