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吸毒患者的麻醉（AnesthesiaofDrugAddiction）中山大学附属第三医院麻醉科本节内容毒品的种类1毒品的成瘾机制23吸毒患者的麻醉管理4吸毒对麻醉的影响广东警方清剿制毒第一大村——“陆丰市博社村”，缴获冰毒近3吨毒品分类根据目前国际上统一的分类方法，按毒品的来源和对中枢神经系统的作用将毒品分为下列三大类：麻醉药物其他上瘾物精神药物1．阿片类（1）生物碱类：吗啡、可待因、那可汀、蒂巴因、罂粟碱等；（2）化学合成类：二乙酰吗啡（海洛因）、哌替啶、芬太尼、二氢埃托啡、美沙酮等。2．大麻类：大麻植物、大麻树脂、大麻油等。3．古柯类：古柯叶、古柯糊、古柯碱（可卡因）等。罂粟鸦片吗啡海洛因A.麻醉药物大麻海洛因吗啡鸦片1．兴奋剂（1）苯丙胺类：苯丙胺、甲基苯丙胺（冰毒）、3，4-亚甲基二氧基-N-甲基苯丙胺（MDMA俗名“迷魂药”，我国称作“摇头丸”）等；（2）非苯丙胺类：哌醋甲酯、苯甲吗啉等。2．抑制剂：巴比妥类、苯二氮卓类等。3．致幻剂：苯环己哌啶（PCP）、麦角酸二乙基酰胺等。B.精神药物咖啡因K粉和摇头丸摇头丸冰毒C其他烟、酒、挥发性有机溶剂等上瘾物质C.其他上瘾物国内外常见毒品国外最常见：1.海洛因2.可卡因3.大麻4.苯丙胺类（摇头丸）常见毒品国内最常见：1.阿片类：阿片、吗啡、海洛因、度冷丁等；2.苯丙胺类（摇头丸）3.氯胺酮（K粉）阿片受体属于Ｇ蛋白偶联受体。生理情况下，通过Ｇ蛋白介导，作用于第二信使、蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表达水平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系统、5-羟色胺系统、胆碱能系统、组织胺系统、垂体性腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统等的正常功能，以保持内环境恒定。病理生理基础吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物(EOC)，后者进入体内后，抑制体内正常内源性阿片肽(EOP)的形成和释放。但阿片受体对EOC很容易产生耐受性，这就迫使吸毒者必须采用更多的毒品才能保持体内平衡。当中断毒品供给时，体内EOP和EOC都缺乏，阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内平衡，从中枢到外周各系统的正常运行秩序完全被搅乱，患者将出现各种症状及并发症。毒品的成瘾机制阿片受体的作用网络与调节系统内源性阿片肽外源性阿片类化合物阿片受体1NA系统2多巴胺系统35-羟色胺系统4ACh系统5HA系统6垂体－性腺系统7甲状腺系统8Ca2+系统9AC-cAMP系统10G蛋白家族系统＋＋－＋毒品的危害毒品猛于虎也！吸毒病人的实际生理年龄的估算：长期吸食毒品的患者，心肝肾等重要脏器功能均有明显损害。20~30岁的吸毒者实际的器官生理年龄与其岁数相差很大。表现在长期的睡眠障碍、饮食、欲望、激素水平、重要脏器功能下降等等。患者对阿片类药已产生耐受性和交叉耐药性,常规剂量的阿片类镇痛剂往往无效或效果减弱。内源性阿片样肽在短期内来不及释放补充,会使患者出现“戒断综合征”,影响麻醉及手术的操作。吸毒对麻醉的影响吸毒患者麻醉要点麻醉平稳；效果满意预防和处理围术期“戒断综合征”长期吸毒者的心、肾、肝脏均有不同程度的损害，应选择对肝肾功能影响小的药物,并避免长时间低血压。术前访视吸毒患者通常不会主动诉说吸毒史！术前访视时应对可疑患者(如手臂静脉有注射痕迹)重点询问,详细了解病史,制定合理的麻醉方案。了解毒品成瘾的种类、剂量、药物治疗情况；是否戒毒、戒毒时间、戒断症状的发生频率。是否合并传染性疾病包括HIV、梅毒等。术前/术中用药东莨菪碱有良好的镇静，可抑制腺体分泌、拮抗阿片类药引起呼吸抑制,抗迷走神经效应等作用,是该类患者理想的术前用药。多数未吸毒的状态下的吸毒患者的心率较慢，常见每分钟四十多次的心率。阿托品处理效果较差。使用异丙肾上腺素应谨慎，心率提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、心率失常等情况。术前/术中用药由于患者对毒品产生依赖性，在临床治疗中须尽量避免使用阿片类药物，以免产生复吸。注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状。麻醉应选择镇痛完全、安全可靠的方法，使麻醉平稳、效果满意。硬全联合、神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能具有减少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势。复合麻醉可能效果更好！麻醉方法的选择预防术中知晓麻醉知晓在吸毒患者的发生率显著增高！维持足够的麻醉深度。有条件应进行BIS、听觉诱发电位等麻醉深度监测。我不想、不想知道！预防和处理围术期戒断反应戒断综合征（withdrawalsyndrome）由于滥用药物，机体在新的水平上达到内环境平衡，处于适应状态，突然减量或停药，平衡被打破便出现生理功能紊乱，表现为产生一系列强烈的躯体方面的损害症状。戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征。一般在停药后12-24h出现，72h后减轻。主要表现包括：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌肉痉挛、心率加快、血压升高等。在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。戒断综合征氯胺酮Ｎ甲基-Ｄ-天门冬氨酸(ＮＭＤＡ)受体的非特异性拮抗剂。ＮＭＤＡ受体拮抗剂可增强阿片对神经损伤性疼痛的疗效。与NMDA受体非竞争性结合后，产生镇痛和麻醉作用。1993年Trujillo证实NMDA受体拮抗剂通过降低受体开放通道的平均开放时间和开放频率可抑制或逆转阿片耐受和依赖。氯胺酮也可以与阿片受体、胆碱能受体、单胺受体等结合共同产生镇痛作用，来减少阿片类的术中用量，临床上也是全麻下快速脱毒治疗的首选药物。戒断反应的控制但是，氯胺酮可使部分病人产生精神症状，应同时以强效神经镇静药，如咪唑安定、γ羟基丁酸钠、异丙酚等。分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一种较好的选择。α2去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不仅能治疗阿片类药的戒断反应，而且能作用于脊髓胆碱能中间神经上的受体，抑制兴奋性递质(Ｐ物质)及伤害感受性肽类的释放参与镇痛，还能作用于蓝斑核、额叶皮层的受体，产生镇静、抗焦虑作用。因此可乐定和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应，而且可以增强麻醉作用。同时注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状。戒断反应的控制如果以上的处理措施无效时，应果断使用阿片类药物！！芬太尼是阿片受体激动剂，成瘾性轻，发作时每次2－3μg/kg静注会迅速消除各种戒断症状。杜冷丁和吗啡等成瘾性大的阿片类药物一般应避免使用，而且多数患者对其耐受性增大，用至常规剂量的几倍甚至十几倍的时候可能才会起效。戒断反应的控制过量应用阿片药物则可能造成急性阿片类中毒！处理：（1）洗胃（2）阿托品等呼吸兴奋剂应用（3）阿片拮抗剂的应用：纳洛酮每隔10～15min静脉注射一次直到患者清醒，以后改为1～3小时注射一次。成人每次剂量为0.4mg。儿童剂量为0.01mg/kg。纳洛酮需缓慢京珠，以免意识恢复过快，发生躁动不安和激惹。（4）若出现肺水肿、心功能不全和肾衰等情况应进行相应治疗。可卡因类、大麻类、苯丙胺类致幻剂类无特殊解毒治疗方法，以对症支持治疗为主。急性毒品中毒患者的处理术后镇痛术后镇痛可应用自控镇痛，硬膜外自控镇痛药物可选用布比卡因或罗哌卡因+氯胺酮，静脉自控镇痛药物可选用非甾体抗炎药氯诺昔康或氯胺酮。