输尿管镜技术(秘笈版)

输尿管镜技术（秘笈版）一：术前对手术难度的判断1：结石的大小、外形病史长的小结石，极有可能在结石下方存在输尿管的扭转、狭窄，一般难以进镜看到结石。大结石对输尿管的外形影响较大，由于重力的因素，进镜也有可能存在难度，采用头低位，可能有利于拉直输尿管。外形规则的结石与输尿管管壁嵌的可能不紧，碎石时、结石容易移动。外形不规则、有棱角的结石极有可能在其周围存在输尿管息肉将结石包绕，碎石难度较大。结石上方积水明显说明结石周围没有明显的缝隙，结石卡的紧。病史长，但结石上方积水不明显者，说明结石周围有缝隙。2：既往病史既往有体外震波碎石史者，结石同输尿管的粘连严重，不易碎史既往有输尿管切开取石史者，输尿管可能存在狭窄或扭曲，进镜较困难3：逆行或顺行造影造影时输尿管呈现的扭曲，不能反映实际操作中可能遇到的情况。但如果不同时相均在同一部位出现的扭曲，说明该扭曲确实存在，且不随输尿管的蠕动而改变，术中要注意扭曲的走行。4：术前的感染情况如果患者肾区胀痛明显，有体温或血象升高，但尿中白细胞不多，这提示结石可能将输尿管完全堵塞，在结石打通后，肾盂中浑浊的尿液会影响视野，但此时不能加压冲洗，易造成细菌入血。可以用50毫升注射器留肾盂尿做培养，轻冲轻抽，加大补液量，适量用速尿，这样可以较快排尽肾盂内浑浊的尿液，使视野清楚。5：患者的配合能力术前对患者呼吸的指导，使患者可以较好的配合医生。如果配合能力较差，有时也影响术中碎石，尤其是对于上段或肾内结石。6：结石的位置上段结石，如果靠近肾盂，或结石上方积水、扩张明显，结石容易返回肾盂，做好体外震波或输尿管软镜的准备。髂血管处，由于输尿管走行变化大，也不易碎石结石如果位于输尿管开口处，要备电切镜，必要时切开部分输尿管口以方便碎石。二、进镜1：寻找输尿管开口方法一：用膀胱镜检查膀胱和输尿管开口、然后在膀胱镜下向患侧输尿管内留置导丝（我们基本不用）方法二：直接在输尿管镜下寻找输尿管口，由于输尿管镜的视野小，光线暗，所以有一定难度。在膀胱颈处，先大致定位输尿管间脊，在正中旁开1-2cm左右，寻找输尿管口，用露头的导丝去试探每一个可能的缝隙，一般都能找到。对于膀胱小梁增生明显的患者，存在较大的难度，在尝试失败后可改用第一种方法。（根据造影片输尿管末端的走行，对找输尿管开口有一定的提示）术中加压注水会在膀胱黏膜上冲出一个小孔样改变，不要被此误导。用加压注水也可以将可疑的部位冲开，利于寻找输尿管开口。2：进入输尿管口先插入泥鳅导丝，引导输尿管镜靠近输尿管开口，如果输尿管开口大，且开口方向恰当，可以在加压注水的帮助下直接从内下向外上进镜。但一般情况下需要先将镜前端的导丝挑起，使输尿管的上唇抬高，显露出输尿管腔，根据输尿管腔的走行方向，将输尿管镜反转180度，使输尿管镜前端的尖端向下，在加压注水的帮助下进镜，一旦进去后，要马上转回来，否则输尿管镜的尖端顶住输尿管的内侧壁，难以继续前进。如果输尿管开口偏小，可先用扩张器沿导丝扩张。3：接近结石进入输尿管口后，要稳住输尿管镜，各项操作动作的幅度要小，输尿管镜的走行方向要同输尿管的自然走行符合。原则：沿导丝向上缓慢进镜，一定要在视野中看到导丝，注意观察输尿管管腔，尽量保持输尿管管腔总在视野的正前方。输尿管镜的位置和方向要符合患者输尿管的走行（术前的读片很重要）输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。进入肾盂后可观察到肾上盏。术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。要点：进镜时要保持视野清晰，不清楚时不能勉强进镜进镜时要保持输尿管管腔总在视野的正前方，如果视野中见不到输尿管管腔，则应将输尿管镜稍稍后退，并略微左右移动，可见导丝和管腔，可以旋转输尿管镜，将管腔放在正中，避免镜子过多的蹭着输尿管壁。4：克服输尿管扭曲如何克服输尿管扭曲直接关系到手术能否成功。方法：用弹性好的导丝，导丝通过扭曲段时，利用其弹性可以将扭曲段撑直，但这只能纠正轻度的扭曲。随着进镜产生的扭曲可以轻轻旋转镜体，使管腔尽可能放在中央，并在呼气时进镜可以克服。使患者头低位或助手在患者肋缘下加压，使肾脏上移而拉直输尿管以克服扭曲。参考术前造影片，助手有下压、上顶、内推或外拉四个动作以协助进镜。（可以根据患者的呼气或吸气时，管腔的改变情况来决定使用哪种动作）。三、碎石结石分为以下几种类型：大结石：结石卡的比较紧结石伴息肉：1：结石底部或远端存在息肉2：结石的全程被息肉包绕小结石：结石的活动度较大结石前有比较难通过的扭曲结石后面的管腔宽敞结石后面的管腔狭窄，结石不容易移位质地松的结石质地较硬的结石原则：碎石的方向朝输尿管的前壁尽可能将结石慢慢削平，不要打成几个大的碎块结石卡的紧时，可以对着结石正中打（以免损伤输尿管壁，当结石打松动后，再压住打）；结石较松时，越过结石可以压住结石的上缘打，但要注意，激光光纤头离输尿管壁不能太近（否则容易穿孔）当结石容易移位时，激光光纤头不要离结石太近，以免前冲力太大当结石成为几个碎块后，要先打最上端的结石当输尿管壁的某处已经受损，不要还在该处不断的碎石，这样容易穿孔。可以让结石移移位置结石快进肾盂时，可以回抽一下碎石时，注水的力量不能太大，以能看清为标准。四、意外情况的处理1：输尿管穿孔即将穿孔，可避开穿孔部位继续碎石小穿孔，可继续碎石大穿孔，可越过穿孔处继续碎石如果结石处理差不多了，可以留置双J管（4周）如果结石未开始或刚开始处理，可改开放要点：当某处输尿管壁反复被激光打了几次，应该在随后的操作中避开该处。结石卡在穿孔的缝隙中，可用抓钳抓出或将其推至输尿管管腔外。2：导丝折断3：结石返回肾盂4：双J管未放到位5：进镜受阻6：低钠血症7：术后重症感染补充一个小技巧：我们进镜时常用输尿管导管替代斑马导丝，优点就在于导管可以引流输尿管中的水，减小因冲水导致的输尿管内压力上升，避免肾积水。对存在狭窄时我们的经验是：采用小的电灼电极从输尿管镜进入后到达狭窄处,将其电烧扩大后，再进一步直视进镜扩张,最后电灼电极把可见的疤痕烧平,可以解除狭窄。顺利将输尿管镜插入输尿管是碎石成功的前提。我的体会是在输尿管导管的引导下开放液压灌注泵，若输尿管开口较松弛，则直接进镜，若输尿管口较狭窄，需旋转镜体90度，用导管挑起输尿管口上唇或侧边，暴露输尿管腔，加大液压灌注泵的灌注压力及流速，直视下顺输尿管导管将输尿管硬镜缓慢插入。插入输尿管镜后随即减小液压泵的灌注压力以防止高灌注压引起的结石上移入肾盂。在上插输尿管硬镜的过程中我习惯将输尿管导管仅上插2－4cm后就沿输尿管导管上插输尿管硬镜，然后再上插输尿管导管2－4cm后再上插输尿管硬镜，保证在插镜过程中输尿管导管顶端始终在视野内。这样节段式的上插输尿管硬镜可以避免因输尿管导管伸出太长而将结石推入肾盂。途中若遇到输尿管弯曲或狭窄段切不可盲目用力推镜，应沿输尿管导管旋转输尿管硬镜调整角度至看清输尿管管腔后再缓慢上推输尿管硬镜。必要时可取头低臀高位从而使输尿管伸直有利于插镜。发现结石后用气压弹道金属探杆将结石轻压在输尿管壁，体积较大，位置偏低且较固定结石采用连续脉冲式击碎结石，体积偏小，易活动的结石则采用单个脉冲式反复多次击碎结石。若术中发现结石周围有炎性肉芽组织包裹者可用输尿管导管或异物钳分离粘连，待结石充分暴露、松动后再开始碎石。术中尽量将结石粉碎，其大小在镜下可将气压弹道金属探杆头作为参照。因反复的出入镜或较大的结石碎片容易造成输尿管或尿道损伤，故应尽可能减少使用取石钳或套石篮的可能及次数。输尿管镜下气压弹道碎石常见的并发症有输尿管穿孔、术后血尿、肾绞痛及发热等。其中以输尿管穿孔较为严重，多见于初期操作技术不熟练者。若穿孔发生在结石粉碎前可改为开放手术，既可以取石又可以修补穿孔。若穿孔发生在结石粉碎后，则可根据穿孔的位置、大小以及灌注液或尿液外渗的多少来决定是留置双J管保守治疗还是开放修补，如果选择留置双J管保守治疗，应在4周后拔出双J管。为了避免遗漏小的输尿管穿孔，缓解输尿管镜下气压弹道碎石术后因输尿管粘膜水肿、出血或粘膜剥脱以及结石碎片堆积形成石街造成的梗阻，充分引流肾盂积液以利于肾脏功能恢复。选择术后常规留置双J管1-2周，它不但能起到引流、支撑作用，而且残留小结石还可以沿双J管下滑，有利于结石排出。实际上，我们的经验是遇到狭窄应充分切开，不要怕切穿，只要有输尿管导管就行。穿孔也不要轻易放弃，找到正道就行。补充说明几点:①进镜时可通过进水开关控制灌注压力及灌注流量,能保持视野清楚即可;②对于有息肉包裹的结石应尽量在结石粉碎后,再处理;③结石较小时,应尽量使碎石探杆前端压住结石进行碎石;④若发生结石上移,应及时用取石钳往下拉至一固定位置后再进行碎石;⑤对于已上移肾盂内结石应留置双J管,术后再行ESWL.另我们体会避免输尿管损伤应注意:①进镜时动作轻柔,切勿动作粗暴;②必须明确前方输尿管正常通道后进镜,即见腔进镜;③碎石过程中避免将结石过度抵在输尿管壁上进行盲目地连续碎石,碎石过程中应常检查结石是否位于正常腔内.碎石过程致输尿管穿孔是最常见的并发症,我们的经验是确切留置双J管,保证通畅的内引流,即恢复肾盂至膀胱尿路的通畅.这一点是至关重要的.只要内引流通畅,绝大部分尿囊肿是可吸收的.对于狭窄的病人，操作时有遇见。首先是要看狭窄的部位处理稍有区别。在输尿管开口和接近壁间段的狭窄，置境困难时，不能强行置镜，可以在膀胱镜下插入导丝或用4号输尿管导管。然后用输尿管扩张器。一次不要扩得太粗，以免造成损伤。再改用输尿管镜，这时输尿管镜的镜鞘本身也可以起到扩张作用。中上段的狭窄，常常要在输尿管镜直视下进行输尿管气囊扩张操作。如扩张效果欠佳，可以在输尿管镜直视下性狭窄段电切。但是，对于初学者而言，一定要小心，以免引起输尿管穿孔。我的想法，如遇到较明显的狭窄，就及时放弃输尿管镜的操作，如操作过程中引起严重并发症，将是很遗憾的事情。切忌认真选择适应症。我们开展输尿管镜技术，想谈一下自己的从中得到了一些经验，望各位同仁指教：认为在应用输尿管镜技术进行输尿管疾病的腔内诊治的成功与否，输尿管镜得置入是先决条件，尤其是对输尿管结石治疗。在输尿管镜顺利进入膀胱后先将输尿管导管沿输尿管镜插入有结石的输尿管口内1～2cm。这里值得强调的是起初我们用导丝作为输尿管镜的置镜引导，后发现有很多缺点，特别是技术不熟练时，应用导丝引导插入输尿管镜除易损伤导丝外，还易损伤输尿管，甚至损伤输尿管镜体前端。因此，我们一般使用F3、4普通输尿管导管引导插入输尿管镜。在输尿管镜进入输尿管口时先将输尿管镜尖端旋转至3点或6点位，沿输尿管导管将输尿管尖端插入输尿管口后再将输尿管镜旋转回12点位，将输尿管口挑起，输尿管镜即可顺利上行，完成进镜。需要强调的是，输尿管镜操作中，看不到管腔时不能盲目进镜，应将镜体后退，避免造成输尿管穿孔等严重并发症。根据结石的部位不同，操作各有不同。在输尿管镜直视下发现结石后，应仔细观察结石大小及其与输尿管的关系，根据结石大小选择直接在输尿管镜下用取石钳夹出结石或联合应用气压弹道碎石机进行碎石。对于较小可活动的结石，应防止结石滑入肾盂内。这时我们常采用以下方法：①碎石时减低水流量，降低冲击力；②用钳子将结石拉到相对稳定处固定后碎石。在输尿管镜下进行诊治，其范围不断扩大；尽管其应用范围逐步扩大，但要求操作者认真、准确、判断要明确、操作要轻柔，操作不当会造成输尿管穿孔而导致手术失败。一旦发生输尿管穿孔、输尿管损伤等并发症，应停止操作，插入一支双J管