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治疗性抗菌药物的合理使用治疗性抗菌药物的合理使用基本药物：适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。目的：促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用意义：指导基层医疗卫生机构医务人员合理用药，提高用药水平，防止药物滥用，维护人民群众健康权益。合理用药的概述Page3抗菌药物指导原则合理用药实例各类抗菌药物特点介绍治疗性抗菌药物的合理使用合理用药（WHO）:患者能够得到适合于他们的临床需要和复合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得、而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）药物的合理使用药物的作用药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测药物的体内过程和药动学参数影响药物作用的因素药物治疗的依从性特殊人群用药——《国家基本药物处方集》2009版药物的合理使用合理用药的概述Page6抗菌药物指导原则合理用药实例各类抗菌药物特点介绍治疗性抗菌药物的合理使用抗菌药物的临床应用——关于抗菌药物1929年:弗来明发现青霉素。1940年:弗劳雷分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗的新纪元。1950年:链霉囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素。60年代:1959年英国Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6—氨基青霉烷酸(6--APA)成功。半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。70年代:头孢菌素迅速发展，半合成青霉素推出酰脲类青霉素。80年代:第三代头孢菌素类、单环类、B-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起。90年代--现在:针对细菌耐药性开发新品种越来越多。抗菌药物的临床应用——关于抗菌药物人类在抗菌药物开发应用所获巨大成就面前，开始藐视感染性疾病的危险，对抗生素及合成抗菌药物的应用也变得为所欲为。但这种自信很快就被严酷的事实所打碎，原本有效的抗生素或合成抗菌药物已经不再能有效控制感染了。抗菌药物的滥用危害有以下几点：（1）诱发细菌耐药。（2）损害人体器官。（3）导致二重感染。（4）浪费医药资源。（5）造成社会危害。一：抗菌药物临床应用的基本原则二：抗菌药物临床应用的管理三：各类抗菌药物的适应证和注意事项四：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗——《抗菌药物指导原则》2004年中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会抗菌药物指导原则一.抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择；给药剂量；给药途径；给药次数；疗程；抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物预防性应用的基本原则二.抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理分级原则、分级管理办法二、病原微生物检测各级医院应重视病原微生物检测工作三、管理与督查建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。三.各类抗菌药物的适应证和注意事项青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素碳青霉烯类抗生素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类抗生素四环素类抗生素氯霉素大环内酯类抗生素林可霉素和克林霉素利福霉素类抗生素。。。。。。适应证注意事项四.各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）急性感染性腹泻细菌性脑膜炎及脑脓肿败血症感染性心内膜炎腹腔感染骨、关节感染。。。。。。病原菌治疗原则药物选择备注合理用药的概述Page14抗菌药物指导原则合理用药实例各类抗菌药物特点介绍治疗性抗菌药物的合理使用各类抗菌药物特点介绍《国家基本药物处方集》培训参考大纲（化药部分）抗微生物药掌握：青霉素、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松、阿米卡星、庆大霉素、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、诺氟沙星、左氧氟沙星、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟康唑、阿昔洛韦、利巴韦林、甲硝唑熟悉：苯唑西林、哌拉西林、呋喃妥因、磷霉素、环丙沙星、链霉素、对氨基水杨酸钠、氨苯砜、制霉素了解：抗艾滋病用药药理学适应证禁忌症不良反应注意事项药物相互作用用法和用量制剂和规格——《国家基本药物处方集》2009版各类抗菌药物特点介绍各类抗菌药物特点介绍青霉素类头孢菌素类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类青霉素类药物半合成青霉素耐酸青霉素类耐酶青霉素类:苯唑西林广谱青霉素类：阿莫西林（po）氨苄西林抗绿脓杆菌广谱青霉素类：哌拉西林天然青霉素：青霉素G抗G－菌青霉素类青霉素类阿莫西林耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度是氨苄西林的一倍。阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多见（约3.1%）；氨苄西林常见皮疹（可达10%以上）。阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜空腹口服。头孢菌素类头孢菌素类药物头孢一代：头孢唑林头孢氨苄（po）头孢二代：头孢呋辛(po、iv)头孢三代：头孢曲松头孢四代头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应,应测定凝血酶原时间。原因杀灭肠道菌群，合成维生素K减少抑制维生素K依赖凝血因子的合成此外少数病人出现双硫仑样反应。不能透过血脑屏障氨基糖苷类(1)亚临床耳毒性发生率约10～20%。(2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。大环内酯类红霉素（iv、po）阿奇霉素（po）喹诺酮类喹诺酮类药物第一代（1962-1969）第二代（1969-1979）第三代（1980-1996）第四代（1997-今）单氟化物：诺氟沙星（po）环丙沙星左氧氟沙星(po、iv)双氟化物三氟化物喹诺酮类萘啶酸仅对大肠埃希菌、变形杆菌属、沙门菌属和志贺菌属的部分菌株有抗菌活性。吡哌酸抗菌活性较萘啶酸强。三代对G+、G-细菌、军团菌、支原体、衣原体具有广泛抗菌作用。大部分对链球菌属的抗菌活性较差，对厌氧菌差。但是氟罗沙星、司帕沙星、帕珠沙星对链球菌和厌氧菌有较高的活性。四代对G+球菌作用增强，特别是对肺炎链球菌等链球菌属。对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性增强。对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体的作用增强。合理用药实例怎样合理用药？合理用药的概述Page28抗菌药物指导原则合理用药实例各类抗菌药物特点介绍治疗性抗菌药物的合理使用抗菌药物选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱药代动力学•吸收、分布、代谢、排泄•给药方案药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•耐药产生抗菌药物合理应用原则1、药物品种-抗菌谱2、剂量-血药浓度3、给药时间-T＞MIC时间4、疗程-个体化（结合临床与微生物学资料）5、给药途径：较重患者建议静脉—口服序贯治疗30（1）选择有效药物：首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，务必使所选药物的抗菌谱与所感染微生物相适应（最好做药敏试验）。例如：青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革兰阴性杆菌及厌氧菌。链球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，所以应选用青霉素。还要考虑药动学，即各种药物的吸收、分布、代谢和排泄的特性。例如：青霉素一般不透过血脑屏障，但在脑膜受损时，通透性增加可通过脑膜而应用于中枢感染。31抗菌药物合理应用原则（2）给药次数与滴注时间：1）浓度依赖性抗生素：每日1—2次，维持疗效12-24h。2）时间依赖性抗菌素：要求分次给药，适当延长滴注时间，使有效血药浓度时间延长，增强抗菌效果（T＞MIC时间的概念）。32抗菌药物合理应用原则依据PK/PD抗菌药物分三类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素Bdaptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳菌素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性TMIC和AUC/MIC浓度依赖性TMIC,PAE,T1/2AUC/MIC抗生素后效应：系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到抑制的效应。原因：①抗生素与细菌靶位持续结合；②促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。抗生素后效应（PAE）与时间有关的抗菌活性持续时间较长的药物与时间有关的抗菌活性持续时间（如PAE或t1/2）较长的药物，如阿奇霉素等大环内酯类、头孢曲松、碳青霉烯类、糖肽类、四环素、唑类抗真菌药等。35大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的PAE。某些大环内酯类药物T1/2较长，可考虑特殊的给药方案。如阿奇霉素血浆T1/2为24h，组织T1/2可达72h,连续三日给药，停药七天，仍可使组织中保持有效浓度。（3）防止不良反应：不适当的增大剂量或增加给药次数，均可导致药物蓄积而产生不良反应。不适当的联合用药：注意配伍变化和药物相互作用。不合理的给药方法：如氨基苷类抗生素不可直接静推。37抗菌药物合理应用原则（4）重视病原学诊断经验用药不可避免经验用药的基础是循证医学经验用药之前留取标本（血、尿、痰）有了病原学结果改目标性用药抗菌药物合理应用原则可用口服不用静脉可以单用不用联合避免同一类药物多种联合避免同一类药物之间换药避免无指征地使用高档抗生素（5）纠正不正确的用药习惯抗菌药物合理应用原则临床用药中常见的问题1诊断方面2用药方面3治疗方案不合理用药表现（一）——诊断方面表现1：忽视鉴别诊断对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病、寄生虫病。危害1.误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后2.增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加二重感染及不良反应3.临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲4.增加医疗纠纷表现2：病原学诊断明显滞后于临床实际需要标本送检率低（8%-20%），重复送检率更低及时、规范收集标本者尚不普遍检验方法偏少先进技术引用不够，投入不足检出阳性率低，时效性差临床医师善于分析培养结果者尚少不合理用药表现（一）——诊断方面血培养的基本要求1.在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。2.一次血培养，应该包括3份血样（至少二份），各份间相距15-30min。3.部分病人要连续采血二天。4.每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养。痰液培养标本有一定的特殊性筛选痰液的标准鳞状上皮细胞10个/低倍视野白细胞25个/低倍视野或两者之比为1：2.5经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌≥106cfu/ml危害1.影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）；2.经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物不合理使用；3.无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析；4.无法监测耐药性情况的变动；5.无法完成必要的临床微生物学-流行病学调查。不合理用药表现（二）——选药方面1：惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗