吸毒病人的麻醉

吸毒病人的麻醉廖刃四川大学华西医院麻醉科毒品概述麻醉药品：阿片类（吗啡、可待因、海洛因）、可卡因、大麻等。精神药物：镇静催眠药和抗焦虑药、中枢兴奋剂（苯丙胺、咖啡因等）、致幻剂。其他：烟草、酒精等。毒品——麻醉的挑战随着毒品的泛滥，吸毒人数不断增加，吸毒者中因疾病做手术的比例的增大，吸毒病人的麻醉是医学界的一个新问题，也是对麻醉医生的一个新挑战。吸毒者除了神经系统的阿片受体发生改变以外，心血管系统和内分泌系统也发生了很大的变化，而且与吸毒年限有关。吸毒患者麻醉处理的特殊性,给我们麻醉科医师提出了一个新课题:患者需要阿片类药物,由于其耐受阿片类药物,故常规剂量对吸毒患者效果甚微。该类患者的麻醉处理,不仅要求麻醉平稳、效果满意,同时要求术中甚至术后能有效控制戒断症状。吸毒对麻醉的影响¤患者对阿片类药已产生耐受性和交叉耐药性,使术中使用阿片类镇痛剂无效或效果减弱。¤内源性阿片样肽在短期内来不及释放补充,会使患者出现烦躁不安、肌肉震颤、流涎、呕吐等戒断综合征,影响麻醉及手术的操作。¤吸毒者所吸毒品大多为海洛因,即乙酰吗啡,其毒性是吗啡的10倍。由于对毒品产生依赖性,在临床治疗中须避免使用阿片类药物,以免产生复吸情况,由于吸毒对镇痛药产生耐药性,需选择强效镇痛药。另外,吸毒者在心理和行为上发生扭曲,表现为精神紧张、亢奋,易激惹,或精神忧郁、消沉,行为怪异等。该类患者的麻醉处理,不仅要求麻醉平稳、效果满意,而且麻醉处理的关键是预防和处理术中和术后出现的戒断症状。戒断症状阿片类：流鼻涕、流涎、流泪、打哈欠、瞳孔放大、出汗、腹痛、腹泻、头痛、心动过速、焦虑、失眠、发热、烦躁等。大麻：震颤、出汗、恶心、呕吐、腹泻、烦躁、睡眠障碍。红眼是典型症状。苯丙胺（冰毒、摇头丸）：易疲劳、抑郁、睡眠障碍、多梦、激动不安等。术前评估与访视术前评估：了解毒品成瘾的种类、剂量、药物治疗情况；是否戒毒、戒毒时间、戒断症状的发生频率；正确对待这些人的精神变态问题；是否有合并症以及传染性疾病包括HIV、梅毒等。吸毒患者一般不会主动诉说吸毒史,术前访视时应对可疑患者(如手臂静脉有注射痕迹)重点询问,详细了解病史,制定合理的麻醉方案。术前用药东莨菪碱有良好的镇静、抑制腺体分泌、拮抗阿片类药引起呼吸抑制,抗迷走神经效应等作用,是该类患者理想的术前用药。麻醉方式的选择局麻、椎管内麻醉和臂丛神经阻滞随着吸毒时间和剂量的增加,患者的抑郁和焦虑症状明显增加,精神紧张和过敏,同时硬膜外麻醉下术中人体需要分泌的β—内啡肽明显增加,容易诱发戒断症状。手术时间延长容易诱发戒断症状。全身麻醉选择全身麻醉比椎管内麻醉更为适宜。全麻产生的镇静、遗忘、肌肉松等作用可帮助患者避免出现戒断症状,安全渡过手术期。全麻中使用的肌松剂、异氟醚等药物能抑制乙酰胆碱引起的运动终板去极化,消除肌颤。氯胺酮对戒断症状的抑制和治疗作用,可能与氯胺酮产生镇静、镇痛作用,选择性阻滞网状结构的上行传导有关。麻醉中特殊药物的使用氯胺酮：其作用机制主要在与N2甲基2d2天门冬氨酸(NMDA)受体的非竞争性拮抗剂,NMDA的中枢神经系统敏化状态,反复刺激背角C纤维,产生镇痛和麻醉作用。但是,氯胺酮可使部分病人产生躁动、谵妄等精神副作用,应同时辅以强效神经镇静药,如咪唑安定、γ-羟基丁酸钠、异丙酚等。氯胺酮在硬膜外腔应用也可产生较好的镇痛效果,局麻药+少量氯胺酮的药物配方用于硬膜外自控镇痛法,效果满意。有报道氯胺酮静脉注射可用于治疗阿片类药物的戒断症状。氯胺酮可作为吸毒患者围术期的镇痛药。曲马多通过激动中枢阿片类μ受体和抑制中枢单胺能物质(5-羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄取而发挥镇痛效应,长期使用曲马多可产生药物依赖作用。对于吸毒患者术后是否采用该镇痛仍有争论。度冷丁没有任何药物比度冷丁与可卡因对吸毒病人更为有效的药物。有时四倍于常人剂量的度冷丁或者爱托非对他们来说是无效的。当术中出现戒断症状是可选用。吸毒者在戒毒3个月以上者,麻醉及手术中生命体征稳定。戒毒2周内的患者饮食较差,体力消耗巨大,而且目前戒毒药品繁多,多数都对戒毒者有镇静、降低血压及心率的作用,在选择全麻、腰麻及连续硬膜外麻醉时均发生血压大幅度波动及心率过快等症状,手术中需大量补液,其中1/3为胶体液。而选择臂丛麻醉者(除外大出血)循环系统较稳定。未戒毒者吸毒史较短、吸毒量较少者,麻醉及手术中循环系统比较稳定,而长期大量吸毒者不但心功能受损,而且肝肾功能也有不同程度的受损。麻醉及手术过程中常常发生心肾功能不全的症状,处理时应十分谨慎。小结(1)吸毒者的麻醉处理要根据手术要求、外伤或疾病情况及患者本身具体情况认真选择麻醉方法,避免使用对循环系统影响较大的麻醉方法及麻醉药物。但事实上对吸毒者病史及吸毒史的采集十分困难,有时家属也不予配合。病史采集较为细致准确的均为戒毒所提供资料,而其它患者多数不能得到可信病史,应该根据患者具体情况做好一切麻醉及手术中防止意外的准备。(2)由于吸毒者人格上的缺陷,病史问诊中有大量的谎言,而且精神高度紧张,个别患者有躁动不安的现象,在使用镇静剂及麻醉性镇痛剂时要十分小心,一定要在确保呼吸通畅时使用,随时准备气管插管,防止呼吸、循环的骤停。(3)长期大量的吸毒者,心、肾、肝脏均有不同程度的损害,全麻时要选择对肝肾功能影响小的药物,避免长时间低血压。(4)如果术中毒瘾发作,可缓慢静注杜冷丁1mg/kg,以保证手术的顺利进行。有时可在麻醉及手术过程中发现难以解释的奇怪症状,如身体侧弯;眼球上翻;上肢有意识抖动;头部不停摇动;大声呻吟不止等等,而血压、心率及意识均正常,多为患者主观上行动,意在要求注射杜冷丁,满足其要求后,一切正常。