镇静镇痛评估

镇静镇痛评估天坛医院ICU张峥ICU病人的镇静镇痛治疗—适度•焦虑,激动•回忆/知晓•躁动•疼痛•心率、血压上升•死亡•精神病•延长病程镇静不足镇静过度•精神错乱•精神病•血压、心率过低，造成脑缺血，智力减退•死亡率•并发症•费用ICU镇静:两极的问题一、疼痛评估•语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。•视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。不痛疼痛难忍0100•数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍•面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受•病人的疼痛相关行为——运动、面部表情和姿势•生理指标——心率、血压、呼吸频率、肺活量、脑电图、诱发电位、局部皮肤温度•生化指标——血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和脑脊液中β－内啡肽变化•应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。•病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。•观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。二、镇静评估•主观性镇静评分•客观性镇静评估•Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。分数状态描述1病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：自SAS演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。分值定义描述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟镇静的客观评估•脑电双频指数（BIS）•诱发电位•心率变异性•食道下段收缩性等BIS显示界面BIS指数趋势图90实时脑电图爆发性抑制比肌电图脑电信号质量指数BIS指数BIS的原理•BISEEG分析是应用非线性相位锁定原理对原始EEG波形进行处理的一种方法，属于一种回归的处理方法。是在功率谱分析的基础上又加入了相关函数谱的分析，既测定EEG的线性成分（频率和功率），又分析EEG成分波之间的非线性关系位（相和谱波）。通过分析各频率中高阶谐波的相互关系，进行EEG信号频率间位相耦合的定量测定。在ICU中BIS指数范围的变化详解图清醒100806040020BIS对正常声音有反应对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应对外在事件有清晰回忆的可能性小对口头刺激无反应爆发性抑制无脑电信号清醒中度镇静深度催眠AlkireMike.QuantitativeEEGCorrelationswithBrainGlucoseMetabolicRateduringAnesthesiainVolunteers.Anesthesiology1998;89(2):323-333.34956266•大脑实际代谢状态与BIS非常吻合BISBIS值的影响因素•镇静催眠药物•骨骼肌的活动•非镇静催眠药：艾司洛尔、肾上腺素•体温诱发电位（EP）•诱发电位（evokedpotential,EP）是指于神经系统（包括感觉器）某一特定部位施加适宜刺激，在CNS（包括周围神经系统）相应部位检出的与刺激有锁定关系的电位变化，既CNS在感受外在或内在刺激中产生的生物电活动。代表CNS特定功能状态下的生物电活动变化。EP分类按刺激类型分：•躯体感觉诱发电位（SSEP）•听觉诱发电位（AEP）•视觉诱发电位（VEP）按EP的潜伏期分：•短潜伏期诱发电位•中潜伏期诱发电位•长潜伏期诱发电位AEP是通过声响刺激，用头皮电极记录到的一系列不同潜伏期的波形，表示刺激通过脑干听觉通路到达皮层的传递过程。•早期皮质反应（ECR）•听觉稳态诱发反应（ASSR）•长潜伏期听觉诱发电位•中潜伏期听觉诱发电位（MLAER）心率变异性•心率变异性（HRV）指逐次心跳间期的微小变异，它部分反映自主神经系统对心血管的调节。•心率变异性是正常心血管系统稳定调节的重要机制，反映交感神经和副交感神经对心脏的影响。•由于HRV反映自主神经系统的张力和均衡性，镇静药可通过对自主神经系统的影响改变HRV，因此可通过监测HRV来评估镇静深度变化。食道下段收缩性（LEC）LEC包括：•自发性LEC（SLEC）•诱发性LEC（PLEC）食管下段由平滑肌组成，LEC主要受迷走神经支配，其控制中心在脑干的迷走神经背核。影响LEC的因素•个体差异•食管疾病•抗胆碱能药和平滑肌松弛药可使LEC变小或消失谢谢！