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-1-小儿内科临床治疗指南科室：儿科年度：2012新疆医科大学第六附属医院-2-目录一、维生素D缺乏病…………………………4二、新生儿疾病………………………………71、新生儿窒息…………………………72、新生儿呼吸暂停……………………83、新生儿惊厥…………………………94、新生儿黄疸…………………………11三、消化系统疾病…………………………141.口腔炎………………………………142.慢性胃炎……………………………143.消化性溃疡…………………………154.腹泻病………………………………17四、呼吸系统疾病…………………………231.急性上呼吸道感染…………………232.急性支气管炎………………………243.毛细支气管炎………………………244.肺炎…………………………………265.肺脓肿………………………………336.化脓性胸膜炎………………………347.支气管扩张…………………………388.呼吸道异物…………………………39-3-9.反复呼吸道感染………………………40五、病毒性心肌炎……………………………41六、泌尿系统疾病……………………………431.急性肾小球肾炎………………………432.肾病综合征……………………………443.过敏性紫癜肾炎………………………464.尿路感染………………………………47七、贫血………………………………………49八、热性惊厥…………………………………62九、低血糖……………………………………63十、儿科急症与危重症………………………651.心搏呼吸骤停与心肺复苏……………652.急性呼吸衰竭…………………………663.昏迷……………………………………674.惊厥……………………………………695.脑水肿与急性颅内高压综合征………706.感染性休克……………………………717.急性中毒………………………………738.意外事故………………………………749.小儿危重病例评分……………………81-4-维生素D缺乏病由于先天体内贮存不足(早产、多胎、孕期营养不良)，维生素D摄人不足(紫外线照射不足、饮食缺乏维生素D等)和慢性消化道疾病造成的维生素D吸收不良等多种原因造成的维生素D缺乏，是儿童期一个重要的健康危险因素，影响儿童生长发育、智力发育和身心健康。【临床表现】1．维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏致钙、磷代谢紊乱，造成以骨代谢和发育障碍为主要表现的全身性疾病。(1)早期：一般见于6个月以内的婴儿。主要是非特异性症状如夜惊、多汗、盗汗、烦躁、生长迟缓(生长速率低减)、进食差、睡眠不好。已有血生化改变。(2)活动期：突出表现在骨骼营养和发育不良。6个月以下婴儿：以颅骨体征为主，颅骨软化、方颅。6个月以上婴儿：以长骨干骺端体征为主，肋骨串珠、手(足)镯、下肢、胸廓、脊柱畸形。前囟门关闭延迟。多种血生化改变。(3)恢复期：经日光浴／紫外线照射或治疗后，临床症状减轻，骨骼病变恢复。不同程度血生化改变。(4)后遗症期：多出现在2~-．3岁以后儿童，临床症状消失，血生化值恢复正常．但可见遗留的不同程度的骨骼畸形。2．维生素D缺乏性手足搐搦症神经肌肉兴奋性增高而产生的一系列临床症状，主要见于小婴儿。主要原因是在维生素D缺乏的进程中甲状旁腺功能过度应激造成应答迟钝，不能有效调节血钙水平到正常范围。(1)症状：突发无热性惊厥、喉痉挛、手足搐搦发作终止后一切如常。上述症状多见于冬春。(2)体征：面神经征、腓反射和陶瑟症阳性。【诊断要点】1．维生素D缺乏性佝偻病症状仅供参考和提供诊断方向的线索和提示。主要诊断指标为血清25一(OH)I)3、血生化指标、X线骨骼干骺端变化。(1)病史：营养史／喂养史，生活方式中存在有维生素D摄人不足、吸收障碍等原因。(2)临床症状：1岁内典型或不典型的症状。(3)实验室／影像学检查：早期：血清25一(()H)D。明显降低(10tg／L)、血磷降低，血钙可正常。长骨骨骺端X线可正常，可见钙化线不整齐或出现小沟。活动期：血清25一(()H)Ds明显降低，甲状旁腺素水平增高，血钙稍低，血磷明显降低，碱性磷酸酶升高；长骨X线见骨干干骺端呈毛刷状和口杯状改变，骨骺软骨盘增宽，骨质稀疏。恢复期：血生化仍不正常。长骨X线骨骺端临时钙化带重新出现为恢复的特征性标志。后遗症期：血生化正常，骨骼X线正常。遗留不同程度的骨骼畸形。2．维生素D缺乏性手足搐溺症(1)存在活动性佝偻病。6个月以下的婴儿、早产儿、人工喂养儿多见，春季发病多。(2)抽搐：6个月以上婴儿多见，常为突发性，多数为全身抽搐，亦可局限于某一肢体或面部肌肉。抽搐次数较为频繁，神志清楚，不发热。(3)手足搐搦6个月以上婴儿常见。上肢手腕屈曲，手指伸直，拇指屈曲；下肢伸直内收，-5-足趾下弯呈弓状。意识清楚。(4)喉痉挛：见于婴儿。声门及喉肌痉挛吸气时发出喉鸣音，严重时可因窒息死亡。(5)Chvostek征，腓反射、Trousseau征仅在检查时出现。(6)血检查：血清总钙浓度1．75～1．88／xmol／I。(7～7．5mg／d1)，或钙离子1．％mol／I。(4rag／d1)。【鉴别诊断】1．维生素D缺乏性佝偻病需与下述疾病鉴别1．软骨营养不良：本病除有类似佝偻病的骨骼改变外，还有四肢和手短粗。X线检查长骨骨骺端变宽平滑整齐，血清钙、磷正常。2．维生素D缺乏性手足搐搦症(1)与无热惊厥性疾病鉴别：①低血糖惊厥，多见于清晨空腹，血糖2．2Fmol／I。；②低镁血症多见于小婴儿，常伴有触觉、听觉过敏，引起肌肉震颤或手足搐搦，血镁0．58Fmol／L(1．4mg／d1)。(2)喉痉挛与急性喉炎鉴别：急性喉炎多伴有上呼吸道感染、声嘶伴犬吠样咳嗽和吸气困难。无低钙症状，钙治疗无效。(3)与婴儿期癫痫(例如婴儿痉挛症)鉴别。【治疗方案及原则】1．维生素D缺乏性佝偻病(1)实施母乳喂养至少6～8个月。无法母乳喂养儿，使用含DHA和AA的配方奶。加强换乳期泥糊状食物喂养，保证均衡膳食，养成良好的进食行为(包括终生服奶的习惯)。加强户外运动。(2)维生素D制剂治疗：注意“生理剂量、生理途径“的原则。以口服为主，重症有并发症或口服有困难者才考虑肌注，但一定要谨慎，不得超量，严防中毒。早期：每日口服维生素D125--．250ffg(5000．--．10000IU)活动期：每日口服维生素D250---500,ug(10000~20000IU)，连续一个月后改为预防量每日1％g(400lU)。重症有并发症或口服有困难者，经多方研究后慎重肌注。早期：肌注维生素D一次7500~g(300000IU)，3个月后改口服预防量。活动期：肌注维生素D一次7500肛g(300000Iu)，可根据情况隔1个月重复一次，计l～2次，然后改口服预防量。恢复期：遇恢复期在冬春季者，按初期处理。已用足量l～2个月仍不见效者，应与抗维生素D佝偻病加以鉴别。有肝肾功能异常者宜选用骨化三醇或阿法骨化醇。(3)钙剂：在维生素D治疗时每日服元素钙400----600mg。(4)矫形：加强体育锻炼(体操、游泳等)。2．维生素D缺乏性手足搐搦症(1)紧急处理：保持呼吸道畅通。选用苯巴比妥钠、地西泮、水合氯醛等止痉。出现喉痉挛时作气管插管或气管切开。(2)补充钙剂：10％葡萄糖酸钙5～10ml加等量10％(或20％)葡萄糖液静脉缓缓推人，速度不可过快。全量推人时间不得少于10分钟。必要时一日可重复2--,3次；已有输液者，可将葡萄糖酸钙加入静点。病情稳定后改口服109／6氯化钙5~lOml，每日3次，与等量开水稀释后口服，一周后改口服其他钙剂(元素钙400~600mg)。伴有低镁血症时应补充镁，25％硫酸镁每次0．25ml／kg，肌注，每6小时一次，直至症状控制。(3)同时有维生素D缺乏性佝偻病者，于抽搐控制后用维生素D治疗。【预防】-6-1．母乳喂养，加强三浴锻炼(日光浴、水浴、空气浴)．力口强户外活动(包括小婴儿，冬季户外晒太阳等措施)；养成“均衡膳食、自然食物、终生服奶”的良好营养行为。2．有维生素D缺乏危险因素的婴儿可口服维生素D，于生后l---2个月开始每日口服维生素D10／,g(400IU)；早产儿自出生后半个月开始每日E1服20g(800IU)，自第4个月开始每日口服10g(400IU)。3．钙剂补充自饮食补充钙仍不能满足需求的、有佝偻病危险因素的儿童在医师指导下“按需添加”钙剂。【维生素D中毒】长期大量或一次性／短期超量服用／注射维生素D可导致维生素D中毒。轻者早期表现为低热、烦躁、易激惹、厌食、恶心、呕吐、口渴、乏力等；重者有高热、多尿、烦躁、脱水、嗜睡、昏迷、抽搐。严重者有高钙血症和肾功能衰竭的表现如血钙、尿钙增加，长骨X线片显示钙化带过度钙化、骨皮质增厚，其他部位有异位钙化(主动脉弓、肾、脑、肺、肝等)。处理：立即停用维生素D。限制钙剂摄入。用利尿剂增加钙排泄。口服泼尼松和氢氧化铝抑制肠道钙吸收。-7-新生儿疾病一、新生儿窒息新生儿窒息是指出生时或生后数分钟无呼吸或呼吸抑制，肺不能充气，无血流灌注，导致缺氧，高碳酸血症及酸中毒，常合并低血压，组织有相对或绝对缺血。因正常分娩也经历一个缺氧的过程，目前尚无一个公认的定义。【临床表现】1．宫内窒息出现胎动增强，胎心增快或减慢，不规则，羊水可被胎粪污染。2．生后呼吸暂停，心率慢，发绀，苍白，肌张力低，活动差等。【诊断要点】1．病史凡有影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的因素都会造成胎儿缺氧，娩出后不能发动呼吸。(1)母亲因素：慢性高血压，妊高征，休克，贫血，血型不合，心脏病等影响带氧能力。胎盘早剥，前置胎盘，早产，过熟等胎盘因素及脐带血流中断，如脐带脱垂，绕颈等脐带因素；以及难产，头盆不称，急产，胎头吸引不顺利，胎位不正等。(2)胎儿、新生儿因素：早产，多胎，宫内发育迟缓，分娩过程低氧血症使呼吸发动不良，气道梗阻，失血，宫内感染，先天畸形，中枢抑制，以及产妇用麻醉剂，镇静剂，手术创伤等。2．阿氏评分新生儿生后1分钟及5分钟的阿氏评分(Apgarscore)概括的反应了新生儿出生时情况，对诊断窒息和评价复苏效果很重要。【复苏】复苏目的是建立呼吸，确保肺泡通气，恢复血氧张力，恢复心脏正常跳动，保证重要器官供血。方法按我国参照国际通用方法所制定的ABCD复苏方案进行。A：airway使呼吸道通畅(置正确体位，吸口鼻分泌物，气管插管)；B：breathing建立呼吸(触觉刺激，正压通气)；C：circulation建立正常循环(胸外按压，用药)；D：drugs药物治疗；E：enaluation及environment评估与保暖1．初步复苏(1)保暖揩干，置正确体位，吸口鼻分泌物，吸气管内胎粪，轻微触觉刺激，以上操作应在20秒内完成，然后评估。(2)评价呼吸：一有自主呼吸—，评价心率(如心率~100次／分，评价肤色(青紫吸氧，氧流量以5I。／min为宜，距口鼻距离为lcm时，2浓度约为80％；一无自主呼吸(或心率100次／分)复苏器正压给氧15~30秒—一。(3)注意点：操作者面对患儿头顶部，右手持气囊，左手扶面罩，摆最佳体位，肩下垫布2~-3cm。对揩干羊水及吸分泌物无反应，可弹足底或摩擦背部刺激呼吸两次，如无效，应用正压呼吸，不用其它过强刺激。2．复苏器正压通气给氧(1)指征：初步复苏后无自主呼吸或心率低于lOO次／分。(2)自动充气气囊复苏器已普遍采用，优点是快而操作简单。注意摆好体位，选择合适面罩，接好氧气(3)面罩安置：以拇、食、中指握面罩，无名指固定，使之密闭于口鼻，注意不要压眼及喉部。检查密闭性是以指尖压气囊，胸呈浅呼吸状，如扩张不好说明不密闭，有分泌物梗阻或压力不够应调整。方法包括：重放面罩，摆正体位，吸引，使口稍张开，增加压力等。如需较长时间的气囊面罩正压通气应插胃管。(4)速率：40~60次／分。(5)压力：第一、二次稍高30～40cmHzO，以后只需15～20cmHzO，病肺20~40cmH2O。(6)时间：正压呼吸15~30秒钟后测心率(6秒心率×10)，可先触摸脐带搏动，如摸不到，用