1-ICU真菌感染特点及治疗策略20170410

ICU真菌感染特点及诊治思路目录CONTENTSICU常见致病真菌分类及药敏情况2ICU中IFD的治疗策略3卡泊芬净在ICU的优势4ICU患者IFD的特点11.VincentJL,RelloJ,MarshallJ,etal.JAMA2009;302(21):2323-2329.2.VincentJL,BihariDJ,SuterPM,etal.JAMA1995;274(8):639-644.导致全球ICU(重症监护病房)患者发病与死亡的主要原因1•导致ICU患者死亡*的主要原因1•显著增加医疗负担，花费占ICU总体的40%1,2*非心源性死亡死亡率60%感染与感染相关脓毒症60%死亡率SEPSIS3.0的定义名词标准Sepsis3.0qSOFA≥2（收缩压（SBP）≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min、意识改变）出现器官衰竭SOFA≥2脓毒性休克（SepticShock）在Sepsis和充分液体复苏的基础上，符合以下两条：使用血管升压药才能使MAP维持在65mmHg以上血乳酸水平2mmol/LSingerM,etal.JamatheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,2016,315(8).脓毒症脓毒性休克循环功能衰竭细胞代谢异常SOFA评分SOFA评分≥2在医院中疑似感染患者整体病死率接近10%在患者独立基础风险水平（由年龄、性别、种族/族裔、合并症的评分决定）的基础上，死亡风险增加2-25倍脓毒症患者死亡率高1.AniC,etal.CriticalCareMedicine2015;43(1):65-77.2.GustotT,etal.CurrOpinCritCare.2011;17(2):153-159.仅供医药学专业人士参考死亡率(%)ICU患者随病情进展的死亡率2注：多器官功能衰竭是脓毒症患者的死因脓毒症,27严重脓毒症,32脓毒症休克,540204060脓毒症严重脓毒症脓毒症休克随着脓毒血症的发展，死亡率逐渐增高脓毒性休克患者死亡率高达54%严重脓毒症最常见出现衰竭的器官注：54%的脓毒症患者进展为严重脓毒症N=2409390%10%20%30%40%50%60%呼吸系统心血管系统肾脏血液系统肝脏西班牙2006-2011年连续监测全国流行病学报告合并出现器官衰竭的患者百分比BouzaC,López-CuadradoT,etal.BMCInfectiousDiseases,2014,14(1):717.严重脓毒症长造成多器官的衰竭最常见的是呼吸系统、心血管系统及肾脏真菌引起脓毒血症的病例持续增加MartinGS,ManninoDM,etal.NEnglJMed.2003Apr17;348(16):1546-54.脓毒症病例1979-2000年美国连续监测脓毒血症的病例数197919811983198519871989199119931995199719992001225,000150,00075,00025,00015,00010,0005,0000Gram-negativebacteriaGram-positivebacteriaFungi根据致病生物体,脓毒症在美国的病例数,1979-2000仅供医药学专业人士参考真菌性sepsis病例增加了207%China-SCAN研究表明：侵袭性念珠菌病引起的严重脓毒症高达55%ICU侵袭性念珠菌病患者(n=306)脓毒性休克28%非脓毒性休克27%非严重脓毒症45%严重脓毒症55%注：严重脓毒症是指脓毒血症伴有器官功能障碍GuoF,YangY,etal.JAntimicrobChemother.2013Jul;68(7):1660-8.仅供医药学专业人士参考ICU患者侵袭性真菌病的特点39更多的发生于之前无免疫抑制基础疾病的重症患者•基础疾病多样性：糖尿病，慢性阻塞性肺病（COPD），外科术后，外伤，烧伤，癌症患者，实体器官移植患者，新生儿与疾病本身或治疗导致的免疫麻痹或免疫功能紊乱有关与其他科室相比，ICU患者最突出的特点是解剖生理屏障完整性的破坏39.骆雪萍，等。重症监护病房侵袭性真菌病特点及诊断。重庆医学2010年9月第39卷第17期：2389-91.念珠菌具有“亲上皮细胞”特性——通过内吞和渗透进入上皮细胞念珠菌侵入上皮细胞•粗箭头，内吞作用•细箭头，渗透作用SheppardDCetal.ColdSpringHarbPerspectMed.2014Nov3;5(1).屏障破坏让定植念珠菌发生入侵，转化为感染•白念珠菌感染首先形成芽管，并借助于胞壁最外层的粘附素等结构粘附于宿主细胞表面，之后芽管逐渐向芽生菌丝或菌丝相转变，并穿入细胞内生长。GowNAetal.NatRevMicrobiol.2011Dec12;10(2):112-22.•皮肤屏障直接破坏，让菌丝相向细胞内“穿入”生长更容易，导致真菌感染。血管内导管置入可导致念珠菌感染不同部位血管内导管置入均可导致念珠菌感染，其中颈内静脉导管置入所致念珠菌感染比率可高达55%回顾性收集西班牙大型综合医院2005年1月至2008年11月所有静脉导管尖端念珠菌培养阳性患者数据，排除念珠菌感染及临床数据不足患者后共40例，分析不同操作状态下念珠菌检出情况。López-MedranoF,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jun;73(2):157-61.55%25%17.5%2.5%0204060念珠菌感染百分比（%）n=12n=22n=7n=1(菌株数)锁骨下静脉导管颈内静脉导管股静脉导管外周静脉导管世界临床药物,2011年,第07期中国真菌学杂志，2006年，第1卷，第五期VallésJ,etal.InfectDisClinNorthAm,2009,23:557-569据美国疾病预防控制中心(CDC)统计,ICU内医院获得性感染中约20%为血流感染(BSI)，其中近87%与中心静脉导管(CVC)有关血管内导管分离出的病原体中白色念珠菌占第二位生物膜是一种附着于活组织或无活力组织的表面、由其自身产生的细胞外多聚基质(ECM)包裹的有结构的菌细胞群体真菌生物膜的存在对耐药性产生影响：生物膜形成可使真菌耐药性增加1000倍导管相关感染Fivestagesofbiofilmdevelopment:(1)Initialattachment,(2)Irreversibleattachment,(3)MaturationI,(4)MaturationII,and(5)Dispersion.可逆性黏附不可逆性黏附微菌落形成成熟生物膜生物膜扩散生物被膜的形成Biofilmforming(BF)ornon-biofilm-forming(NBF)Highlyactiveanti-biofilm(HAAB)ornon-HAABantifungaltherapyTumbarelloMetal.PLoSONE2012;7(3):e33705.doi:10.1371生物被膜对念珠菌血症预后的影响念珠菌生成的生物被膜对临床预后产生不良影响。对产生生物被膜的患者采用HAAB药物治疗能获得更好的预后。ICU患者IFD感染的高危因素40ICU患者病情危重且复杂侵入性监测与治疗手段的广泛应用应用广谱抗菌药物常合并糖尿病，COPD，肿瘤等基础疾病糖皮质激素与免疫抑制剂广泛应用器官移植肿瘤放化疗、艾滋病毒（HIV）感染重症患者生存时间与住ICU时间延长39.骆雪萍，等。重症监护病房侵袭性真菌病特点及诊断。重庆医学2010年9月第39卷第17期：2389-91.40.许友松，等。ICU患者侵袭性真菌病风险评分系统的建立和评价。安徽医学2002年11月第33卷第11期：1426-29.入住ICU的患者通常具有多个真菌感染的危险因素39ICU患者IFD感染的高危人群41解剖生理屏障破坏的患者：血管插管（中央静脉插管CVC），体腔插管（机械通气，腹腔引流管，尿管），腹腔手术，大面积烧伤，接受化疗患者免疫抑制/免疫功能紊乱的患者：恶性肿瘤（血液，实体），移植（干细胞，实体器官），艾滋病，COPD，糖尿病长期ICU滞留的患者41.任思颖,瞿洪平.三唑类抗真菌药物与常用药物的相互作用[J].中国感染与化疗杂志,2012,12(2):147-150美国西弗吉尼亚大学医院侵袭性真菌病危险因素评分ICU与非ICU分值界定•非ICU患者15分：密切监测下考虑经验型用药25分：治疗性用药•ICU患者经验型用药阈值酌情放宽至30分40分：治疗性用药目录CONTENTSICU常见致病真菌分类及药敏情况2ICU中IFD的治疗策略3卡泊芬净在ICU的优势4ICU患者IFD的特点1[值…5.9%2.7%念珠菌其他曲霉菌重症患者侵袭性真菌病诊断和治疗指南在过去的几十年中ICU患者IFD的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFD最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。ICU患者IFD以念珠菌为主中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究研究时间：2009.11.1-2011.4.30参加单位：63家医院的67个ICU•306例确诊ICI患者•男性208例(68.2%)，女性97例(31.8%)•年龄：61.420.1岁（中位数64岁，范围1896岁）•入ICU到确诊：中位时间9天•入ICU时APACHEII评分：27.07.2确诊依据例数（％）1次外周血培养念珠菌阳性290(94.8%)通过无菌手段取自无菌部位的标本培养阳性12(3.9%)念珠菌血症+无菌部位标本培养阳性3(0.9%)组织病理学1(0.3%)Total30695%患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据ICU侵袭性念珠菌感染患者的基线特征与确诊依据致病菌株菌株数致病菌株菌株数近平滑念珠菌48红酵母菌1热带念珠菌45角膜念珠菌1光滑念珠菌41酵母菌属1法式念珠菌15酵母样真菌1克柔念珠菌8接合酵母菌1季也蒙念珠菌4链状念珠菌1其他念珠菌3葡萄牙念珠菌1希木龙念珠菌3清酒念珠菌1假丝酵母菌属2乳酒念珠菌1解脂念珠菌2埃切毕赤念珠菌1阿萨丝孢念珠菌1产朊念珠菌1非白念50%单纯白念40.2%同时感染白念和非白念其他不详非白念株菌感染占半数以上非白念株菌的菌株数ICU侵袭性念珠菌感染患者致病菌构成(根据各家医院的菌检报告)香港威尔士王子医院ICU中8年的念珠菌血症发病率YapHY.HongKongMedJ2009;15:255-61非白念珠菌感染的危险因素：---非白念珠菌的增加可能与氟康唑使用有关HongKongMed2009;15:255-61111/3068553/96060侵袭性念珠菌感染同期入住ICU患者36.28.90510152025303540死亡率(%)ICU侵袭性念珠菌感染患者死亡率高HaiboQiu,onbehalfoftheChina-SCANTeam,JAntimicrobChemother,2013目录CONTENTSICU常见致病真菌分类及药敏情况2ICU中IFD的治疗策略3卡泊芬净在ICU的优势4ICU患者IFD的特点1侵袭性念珠菌病的早期诊断困难48很难确诊，血培养阳性率不高16大部分为念珠菌菌血症痰等易污染标本阳性并不能诊断念珠菌病16血清学试验可用于重症患者的念珠菌病快速诊断48.念珠菌病诊断与治疗：专家共识.中国感染与化疗杂志2011年3月20日第11卷第2期：81-95.16.朱砚萍,等。侵袭性念珠菌病诊治现状。临床内科杂志2009年4月第26卷第4期：227—229.念珠菌定值、感染及生物标记物相关性延迟治疗导致患者死亡率上升4949.GareyKW,etal.Timetoinitiationoffluconazoletherapyimpactsmortalityinpatientswithcandidemia:amulti-institutionalstud