氨茶碱

氨茶碱（Aminophylline）普洱市人民医院急诊科董知国心肌缺氧时心率是增快、还是减慢？心肌缺氧时心率（HR）是减慢的。其生理意义：保护心脏免于缺血缺氧性损伤。心脏面对严重缺氧时若仍旧保持快速的心跳，心肌的缺血性损伤势必进行性加重。而心脏短暂停搏于舒张期（cardyasystole）有利于心室的充盈。缺氧性心动过缓的机制1.源于肺的气管迷走神经反射。2.心肌细胞因缺氧导致内源性的腺苷大量堆积。腺苷（Adenosine）的心血管作用A1受体：减慢心率阻滞房室传导抑制心肌的自律性减弱β肾上腺素的心肌收缩力。A2受体：增加冠脉的血流量。氨茶碱的药理作用内源性腺苷的竞争性抑制剂。抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内环一磷酸腺苷（cAMP）的水平，增强肾上腺素的作用，增加内源性儿茶酚胺的释放。下壁心肌梗塞所致的房室传导阻滞，以及心脏移植病人的心动过缓、心脏停搏。氨茶碱治疗对（阿托品+肾上腺素）抵抗的心动过缓性心脏骤停：11/15例对（阿托品+肾上腺素）治疗无效的心脏骤停病人，给予氨茶碱250mg快速静脉推注后30秒内恢复稳定的心率（HR75bpm），以及可测量的血压。氨茶碱用于下述疾病的治疗已积累了数十年的临床经验氨茶碱治疗颈脊髓损伤所导致的心动过缓大量的临床研究证实，C5以上颈椎的损伤无一例外地并发心动过缓，15%的病人出现心脏骤停。心动过缓的高峰发生在损伤后的第四天，持续26周后多能自行缓解。并发心动过缓的机理：外周交感神经系统发源于T1胸椎以下的水平，颈脊髓损伤的急性期（26周），如脊髓性休克（spinalshock），造成机体自主神经系统的紊乱，交感神经抑制，而迷走神经占据优势。ICU的颈脊髓损伤的病人更易发生心动过缓缺氧、以及吸痰所诱导的迷走神经兴奋可造成心动过缓。机械通气治疗，因抑制了经自主性过度通气所引发的反射性心率增快。氨茶碱治疗5mg/kg可完全阻滞A1受体，其强化血中儿茶酚胺的作用呈剂量相关性。氨茶碱5mg/kg静脉负荷量（1030min）+0.55mg/kg/hriv.×48hr，改为口服治疗维持26周。氨茶碱4mg/kgiv.(30min)+0.6mg/kgiv.(30min),显示可增强高位颈脊髓瘫痪病人的膈肌，以及肋间肌的功能，呼吸浅快指数显著降低，有利于病人的脱机。预防性给予氨茶碱可有效阻止显像剂所致的肾损伤碘显像剂可导致肾小管细胞释放腺苷，肾脏与机体其他的组织器官不同，腺苷可引起肾入球小动脉的强烈收缩（A1）。推注静脉显像剂前30min，给予氨茶碱250mg+0.9%NS100mLiv.(10min)治疗。可快速逆转丙泊酚所导致的术后长时间的睡眠1981年Stirt报告氨茶碱可以拮抗安定类药物的促眠作用，其机制推断是抑制中枢性腺苷受体。全身麻醉病人术中用BIS监测，静脉输注腺苷可增强静脉麻醉药物的促眠效益。临床研究表明，低剂量的氨茶碱（12mg/kg）可以快速安全逆转安定类、巴比妥类、以及吗啡类药物的镇静作用。氨茶碱治疗特发性全身毛细血管渗漏综合症（ISCLS）的启示.全身性毛细血管渗漏综合症(SCLS)：1960年，Dr.BayardClarkson首先报道。SCLS又名Clarksonsyndrome。ClarksonB,ThompsonD,HorwithM,LuckeyEH.Cyclicaledemaandshockduetoincreasedcapillarypermeability.AmJMed.1960;29:193-216.全身性毛细血管渗漏综合症（SCLS）：急性发病时出现难以解释的毛细血管的高通透性，大量血浆从血管漏出（1070%），进入组织间隙，导致严重的低血压、血液浓缩和全身水肿。水肿是由于大分子物质（upto900kDa）及液体存积于组织间隙。急性间歇性发作，典型的临床表现为低血压、低蛋白血症和红细胞压积升高三联征。急性发病后的缓解期，大量的组织间液又重新回吸收入血管，导致血容量的超负荷，以及严重的肺水肿。病理及治疗方法：血浆的TNF-α水平显著增高，刺激血管内皮细胞的致炎因子大量释放，增加血管的通透性。给予沙利度胺（非特异性的TNF-α阻断剂）有治疗作用。氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶的活性，特布他林（Terbutaline）通过腺苷酸环化酶的途经，增加血管内皮细胞cAMP的水平，降低血管内皮细胞的通透性，因而具有预防及治疗作用。过敏性休克：因为广泛的毛细血管渗漏，在短暂的数分钟内就有35%的血浆被移出到血管外。全身性毛细血管渗漏，即所谓的“分布性休克”烧伤：烧伤能够增加毛细血管的通透性，而所增加的毛细血管通透性是与烧伤的面积和深度相关的。严重的感染，如Dengueshock、严重的腹腔感染，全身性的毛细血管渗漏尤为明显。子痫和重度子痫的孕产妇也存在显著的毛细血管渗漏。脓毒血症血液高浓度的Ang2与血管内皮细胞的高通透性相关。VanderHeijdenM,VanNieuwAmerongenGP,KoolwijkP,VanHinsberghVW,GroeneveldAB.Angiopoietin-2,permeabilityoedema,occurrenceandseverityofALI/ARDSinsepticandnon-septiccriticallyillpatients.Thorax,2008;63(10);903-909.Dengueinducesthesystemicvascularleaksyndrome氨茶碱治疗ISCLS的启示：甲型H1N1流感治疗的再思索流感病毒感染导致肺的炎性风暴炎性风暴(Cytokinestorm):低血压HR↑呼吸困难发热难以控制的出血重要器官的缺血,多器官衰竭.H5N1流感的高死亡率与（高病毒载量+“炎性风暴”）有关。deJong,M.D.,C.P.Simmons,T.T.Thanh,V.M.Hien,G.J.Smith,etal.,2006.FataloutcomeofhumaninfluenzaA(H5N1)isassociatedwithhighviralloadandhypercytokinemia.Nat.Med.,12:1203-7.肺泡性肺水肿PulmonarycapillaryleaksyndromeafterinfluenzaA(H1N1)virusinfection昆明医学院附一院ICU2009年治疗重症甲流的方案持续的面罩给氧+布洛芬混悬液5mg/kgpo.q6h+达菲150mgpo.bid+沙利度胺25mgpo.qid+布地奈德\特布他林雾化吸入bid甲型H1N1流感治疗的再思索（高病毒载量+“炎性风暴”）↓奥司他韦肺血管的炎性通透增加，肺水肿，ARDS沙利度胺阻断TNF-α氨茶碱降低血管内皮的通透性草乌植物（Aconitumnapellusplant）草乌根(Aconitenapelroot)多源性室性早搏、室性二联律、严重的心动过缓、QTc延长。草乌中毒的治疗3L的盐液补充液体。阿托品3mgiv.+0.5mgiv.q6h×2天。阿托品无效时可考虑给予氨茶碱250mg快速静脉滴注（30min）。硫酸镁6giv.+3giv.qd×2天。