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XX医院案纸姓名性别年龄岁科别病室床号病案号第页自动外出告知书一、医师声明：患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人的健康甚至生命安全造成的风险及不良后果包括但不限于：1.病情加重或恶化；2.原有治疗取得的效果丧失；3.失去最佳诊治疾病的时机；4.病情变化时不能得到及时诊治；5.医疗意外的其他意外；6.其他：二、患者声明：本人（或是患者的监护人人）理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人愿承担外出的一切风险和后果，与医疗机构及医务人员无关。患者姓名外出时间去向返院时间患者或代理人签名注:签名人须为年满18岁且具有完全民事行为能力。XX医院案纸姓名性别年龄岁科别病室床号病案号第页自动出院告知书出院诊断：1.右输尿管结石；2.双肾结石；3.脂肪。一、医师告知事项：自动出院可能对患者的健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：1.可能出现伤口感染、出血、裂开、延期愈合、败血症、肺栓塞等危及生命；2.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进死亡；3.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；4.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间延长；5.有可能会导致患者某个或多个器官功能衰退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等；6.有可能导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；7.有可能会使原来的各种花费变成浪费；8.其他：医师签名：年月日时分。二、患者声明：本人（或是患者的监护人）已满十八周岁且具有完全民事行为能力，我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍坚持离开医院。本人愿意承担自动出院所带来的风险和后果。本人自动出院所产生的不良后果与医院及医务人员无关。患者或家属签名：年月日时分。与患者关系：注:签名人须为年满18岁且具有完全民事行为能力。