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脊柱及四肢脊柱一、脊柱弯曲度脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱※正常人四个弯曲，s型※检查方法一、脊柱弯曲度（一）脊柱后凸：胸椎多发（驼背）•小儿——佝偻病•儿童、青年——胸椎结核（成角畸形）•胸椎弧形后凸,脊柱强直固定——类风湿性关节炎•老年人——骨质退行性变（二）脊柱前凸：腰椎多见（三）脊柱侧凸：佝偻病，慢性胸膜肥厚（二）、脊柱活动度颈椎腰椎活动度，胸椎活动度小骶椎几乎不活动•检查方法•活动受限：软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、椎间盘脱出三、脊柱压痛、叩击痛•叩击痛：直接叩击法间接叩击法•压痛脊柱压痛椎旁压痛四肢一、形态异常（一）腕关结变形•园形软质包块——腱鞘纤维脂肪瘤•结节状隆起——滑膜炎•囊状突起——腱鞘囊肿（二）指关节变形•梭状变形——类风湿性关节炎•爪形手——尺神经损伤、进行性肌萎缩四肢（三）膝关节变形•红肿热痛，运动受限——风湿性关节炎•关节肿胀，浮髌现象——关节腔积液（四）膝内外翻——佝偻病、大骨节病•内翻——o形外翻——X形（五）足内外翻•先天畸形指端肥大——垂体瘤、脊髓灰质炎后遗症四肢（七）杵状指（趾）远端指（趾）节呈杵状膨大。与指端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关•支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸•发绀型先心病•吸收不良综合症、潰疡性结肠炎、肝硬化四肢（八）匙状指指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙•常见病：缺铁贫（九）平板脚（十）下肢静脉曲张四肢二、运动功能障碍•神经肌肉损伤•关节损害神经反射神经反射是通过反弧射的形成来完成的•一、浅反射刺激皮肤和粘膜引起（一）角膜反射•方法•神经传入——三叉；传出——面神经•直接间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍）•直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍）•直接消失，间接存在：患侧面神经病变•完全消失：深昏迷（二）腹壁反射•上部消失：胸7、8脊髓病变•中部消失：胸9、10脊髓病变•下部消失：胸11、12脊髓病变（三）提睾反射反射中枢：腰1、2•双側消失——腰1、2脊髓病变•一側消失——椎体束损害二、深反射刺激骨膜、肌腱引起的反射（一）肱二头肌反射•反射中枢：颈髓5、6（二）肱三头肌反射•反射中枢颈髓7、8节（三）挠骨膜反射•反射中枢颈髓5——8节（四）膝腱反射•反射中枢腰髓2——4节（五）跟腱反射•反射中枢骶髓1——2节注意点•深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。•深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。三、病理反射•是指锥体束病变时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而释放出的踝和拇指背伸的反射作用。•1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可出现上述反射，成人若出现即为病理反射。各种病理反射•1、Bbinski征•2、Oppenheim征•3、Gordon征•4、Chaddock征•5、Conda征各种病理反射6、Hoffmann征•意义•颈髓病变各种病理反射7、阵挛在深反射亢进时肌肉发生的节律性收缩•踝阵挛•髌阵挛四、脑膜刺激征•意义：脑膜受刺激•常见病：各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血脑膜刺激征•1、颈强直•2、Brudzinski征脑膜刺激征•3、Knigers征五、Lasegues征•方法：30度以内出现由上而下的放射性疼痛•意义：神经根受刺激——坐骨神经痛、腰椎间盘脱出病历书写和诊断方法§概念：病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录。包括病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等。§意义：♠是临床医生在医疗工作中的一份全面记录和总结。♠是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据。♠是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料。♠为法律提供真实可靠的素材。病历的基本要求§内容确切完整、重点突出、主次分明、条理清楚。§格式规范、语句通顺、精炼，字迹工整、清楚，不得随意涂改和剪贴。标点符号、简化字规范§一般项目齐全，签名正规。§病历摘要简练、重点突出，可作为初步诊断的依据。格式与内容§门诊病历：简明扼要、重点突出。内容－－病史、查体、检查项目及结果、初步诊断、用药名称、计量和用法、签名。§住院病历：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、生育史、家族史、体格检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。格式与内容§病程记录：♠记录病人住院期间的全部病情经过。记录及时、内容确切、重点突出、避免流水帐。有分析、有综合、有判断、有预见、有计划、有总结。♠记录实事求是，不夸大，不缩小，不编造，不断反映对疾病的认识。内容：自觉症状的变化、特殊检查的结果及分析、诊疗技术操作情况、治疗效果、重要医嘱的更改及理由、病情分析及诊疗意见、各级医师查房意见、会诊意见、诊断的修正补充。一月以上者写病程小结。首次病程记录当天完成。格式与内容§会诊记录：由会诊医师书写，包括对病史、体征的补充，病情分析、诊断及进一步检查治疗意见。§转科记录：主要病情、诊治经过、转出理由、注意事项格式与内容§出院记录：即病人的住院小结。出入院日期、入院时情况、住院期间病情变化、治疗经过、出院时情况、出院诊断、出院后注意事项等。§死亡记录：入院时情况、治疗情况、病情转危原因及过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断。诊断步骤和思维方法诊断就是把问诊、体格检查、实验室检查等所得的资料，经过分析、综合、推理和判断，作出合乎客观实际的结论。§确定诊断的步骤♠收集资料：病史、体检、实验室检查、器械检查结果真实性系统性全面性诊断步骤和思维方法♠分析综合、提出诊断去伪存真、去粗取精、由表及里、由此及彼、归纳整理总和考虑。1、现相与本质6、原发与继发2、主要与此要7、器质性与功能性3、局部与整体8、常见病与少见病4、个性与共性9、病源性与医源性5、典型与不典型诊断步骤和思维方法♠反复实践，验证诊断：特殊检查治疗反应疾病发展病历资料§确立诊断的注意事项：♠最好用一个病解释♠器质性与功能性疾病不易区别时，多考虑器质性疾病诊断步骤和思维方法§诊断内容：病因诊断—风湿、结核、病毒病理解剖诊断—二尖瓣狭窄、肝硬化、胸膜炎病理生理诊断—心功能不全、呼吸衰竭、肾功能衰竭