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西安市第五医院陕西省中西医结合医院入院医患沟通书患者姓名性别年龄科别床号住院号目前患者在我科住院治疗，医师对患者病情进行了全面评估，现将患者病情告知如下：1.目前诊断：2.主要治疗手段：3.重要检查及结果：4.可能出现的风险及并发症：5.药物使用及不良反应：6.可替代的诊疗方案：7.可能意想不到的其它事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或家属）签字：家属与患者关系：沟通医师签字：年月日注：患者入院3天内须与患者进行正式沟通，履行告知义务；病情变化随时沟通记录在病程中。。