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医疗核心制度前言医疗核心制度是医院工作客观规律的反映，是医疗实践活动的经验和教训的总结，是用鲜血、健康甚至生命换来的。其中，明确岗位职责范围，使工作程序和工作方法条理化和规范化是其主要内容，这对于提高工作效率，保证医疗质量，防止医疗事故的发生起着十分重要的作用。背景•卫生计生委2016年10月发布的《医疗质量管理办法》18项医疗核心制度首诊负责制度查对制度三级查房制度手术安全核查制度会诊制度手术分级管理制度分级护理制度新技术和新项目准入制度值班和交接班制度危急值报告制度疑难病例讨论制度病历管理制度急危重患者抢救制度抗菌药物分级管理制度术前讨论制度临床用血审核制度死亡病例讨论制度信息安全管理制度掌握的要求：•不要简单背诵，理解为主•能清楚的记得里面的数字内容•知其然知其所以然。首诊负责制1首诊负责制第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。•首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；•首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。首诊负责制•首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。•对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。•危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。首诊负责制•复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。首诊负责制•两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。•首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。首诊负责制三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师副主任以上医师主治医师住院医师三级医师查房制度•住院医师(管床医师)对所管患者每日至少查房二次。•内容：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。住院医师•主治医师查房每周至少2次，查房一般在上午进行。•内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。主治医师三级医师查房制度•科主任、主任医师查房每周至少1次，•内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度•新入院患者：•主治以上医师查房需在24小时内。•科室主任、主任医师或副主任医师需在48小时内查房。•急诊病人8小时内查房，对于急危重症患者或特殊患者，上级医师随叫随到，及时查房。分级护理制度3一级护理二级护理三级护理特级护理分级护理制度•由监护护士或特护人员专人护理。•病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者b.各种复杂或新开展的大手术后的患者c.严重外伤和大面积烧伤的患者d.某些严重的内科疾患及精神障碍者e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者特级护理一级护理分级护理制度•每六十分钟巡视一次。•病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。c、自理能力重度依赖的患者。二级护理分级护理制度•每两小时巡视一次。•病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。c、自理能力轻度依赖的患者。三级护理分级护理制度•每班至少巡视3-4次。每3小时巡视1次。•病情依据：a、病情趋于稳定或处于康复期b、生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。c、提供健康指导、安全教育、促进康复。会诊制度4科内会诊会诊分类院间会诊院内会诊科间会诊会诊制度•由经治医师提出，应邀医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者（或需特殊专科检查），可到专科检查。•急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。科内会诊•由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。科间会诊会诊制度•由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要时医务科要派人参加。院内会诊•本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。院间会诊会诊制度会诊制度•会诊要求：•经治医师做好会诊前的准备、详细介绍病史，准备好检验、检查各种资料。•参加医师详细检查病人，明确提出会诊意见。•主持人进行小结，会诊意见认真组织实施。几项具体规定：.1、各科室要严格掌握会诊指征，所有非急诊会诊病例均应由各科室主任查房时提出会诊建议。•2、非急诊病例不准以急诊方式申请会诊。•3、值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应该请本科室上级医师，而后由上级医师提出是否请他科会诊。•4、住院医师及进修医师不能单独参与会诊（急诊除外）。病例讨论制度5病例讨论制度疑难病例讨论术前病例讨论死亡病例讨论•危重病例入院3天、或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。1周后不能确诊者，组织院内讨论。紧急情况即刻组织讨论。•凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。•主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。疑难病例讨论病例讨论制度病例讨论制度•对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。•由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。•订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.•讨论情况记入病历。•一般手术，也要进行相应讨论。术前讨论病例讨论制度•凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。•由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。•讨论目的1）是分析死亡原因2）吸取诊疗过程中的经验与教训讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。死亡病例讨论病例讨论危重患者抢救制度8危重患者抢救制度1.病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。2.一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。3.抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、给药途径准确、清楚。护士复述执行。4.医师应在抢救结束后6小时内补充完善相关记录。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执行时间。5.及时与患者家属或单位沟通，及时通报病情变化。危重患者抢救制度手术分级制度9手术分级制度•依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。–一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。–二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。–三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。–四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。一、手术分级手术分级制度(一)住院医师–低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。–高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。二、手术医师分级(二)主治医师–低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以内者。–高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者。二、手术医师分级手术分级制度(三)副主任医师–低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。–高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。(四)主任医师受聘主任医师岗位工作者。二、手术医师分级手术分级制度•低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。•高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。•低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。•高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。三、各级医师手术权限手术分级制度•低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。•高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。•主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。三、各级医师手术权限手术分级制度•在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。•急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在医疗文书上详细记录。四、急诊手术处理手术分级制度值班、交接班制度10值班、交接班制度•值班医师交接班时，应一起巡视病室，了解新入院、手术、危重患者情况，并做好床前交接。•各科室医师在下班前应将新入院、手术、危重的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。接班医师对新入院、手术、危重患者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班记录本。•值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。值班、交接班制度•值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。•每日晨，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。临床用血审核制度11临床用血审核制度1.严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。2.输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署《输血知情同意书》后方可申请输血。3.经治医师应认真填写《输血申请单》，要求项目准确、完整。临床用血审核制度临床用血量审批及权限1、预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；2、单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；3、单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务科批准。病历管理制度12病历书写规范•入院记录当在患者入院24小时内完成。•首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。