艾滋病职业暴露个案登记表

艾滋病职业暴露个案登记表一一．．基基本本情情况况编编号号性性别别年年龄龄//工工龄龄//职职业业工工作作单单位位发发生生时时间间发发生生地地点点暴暴露露时时从从事事何何种种防防治治活活动动是是否否接接受受过过艾艾滋滋病病安安全全操操作作培培训训二二．．暴暴露露方方式式((一一))接接触触暴暴露露11..皮皮肤肤无无破破损损□□有有破破损损□□22..粘粘膜膜□□33..接接触触部部位位44..接接触触面面积积ccmm2255..暴暴露露量量和和时时间间量量小小暴暴露露时时间间短短□□量量大大暴暴露露时时间间长长□□66..污污染染物物来来源源((11))血血液液□□((22))何何种种体体液液((33))其其它它::((二二))针针刺刺或或锐锐器器割割伤伤11..何何种种器器械械((11))空空心心针针□□((22))实实心心针针□□((33))其其它它器器械械::22..损损伤伤程程度度、、危危险险度度表表皮皮擦擦伤伤、、针针刺刺低低危危□□伤伤口口较较深深、、器器皿皿上上可可见见血血液液高高危危□□33..污污染染物物来来源源((11))血血液液□□((22))含含血血体体液液::((33))其其它它::（（三三））其其它它方方式式致致伤伤方方式式抓抓伤伤□□咬咬伤伤□□其其它它破破损损、、出出血血有有□□无无□□三三．．暴暴露露源源严严重重程程度度((一一))实实验验室室标标本本11..血血液液□□22..何何种种体体液液::33..其其它它::44..病病毒毒含含量量::滴滴度度低低滴滴度度高高55..其其它它情情况况::((二二))来来源源于于患患者者患患者者编编号号性性别别年年龄龄确确诊诊时时间间患患者者病病情情无无症症状状艾艾滋滋病病病病毒毒感感染染者者□□有有症症状状，，但但不不同同于于艾艾滋滋病病□□艾艾滋滋病病期期..□□病病毒毒载载量量CCDD44细细胞胞计计数数备备注注：：四四．．暴暴露露后后紧紧急急处处理理((一一))皮皮肤肤11..清清水水冲冲洗洗□□22..是是否否用用肥肥皂皂是是□□否否□□33..是是否否挤挤出出损损伤伤处处血血液液::是是□□否否□□44..消消毒毒药药物物::55..冲冲洗洗时时间间::mmiinn((二二))粘粘膜膜11..生生理理盐盐水水□□22..清清水水□□33..其其它它液液体体::44..冲冲洗洗时时间间::mmiinn备备注注：：五五．．评评估估((一一))暴暴露露级级别别((11))11级级暴暴露露□□((22))22级级暴暴露露□□((33))33级级暴暴露露□□((二二))暴暴露露源源头头严严重重程程度度((11))轻轻度度□□((22))重重度度□□((33))不不明明□□评评估估人人::六六．．暴暴露露后后预预防防性性治治疗疗方方案案11..是是否否需需要要预预防防性性用用药药是是□□否否□□22..用用何何种种药药物物及及用用量量((11))((22))((33))33..开开始始用用药药时时间间44..停停止止用用药药时时间间55..因因毒毒副副作作用用,,修修改改治治疗疗方方案案66..副副作作用用肝肝功功能能检检查查肾肾功功能能检检查查七七．．症症状状暴暴露露后后44周周内内是是否否出出现现急急性性艾艾滋滋病病病病毒毒感感染染症症状状是是□□否否□□何何种种症症状状持持续续时时间间备备注注：：八八．．艾艾滋滋病病病病毒毒血血清清学学检检查查项项目目日日期期结结果果项项目目日日期期结结果果暴暴露露后后当当天天44周周88周周1122周周66个个月月备备注注：：九九．．结结论论11..暴暴露露后后未未感感染染艾艾滋滋病病病病毒毒□□22..暴暴露露后后感感染染艾艾滋滋病病病病毒毒□□备备注注：：填填表表单单位位____________________________________________填填表表人人____________________________________________审审核核人人____________________________________________填填表表时时间间____________________________________________联联系系电电话话____________________________________________