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跟腱断裂主讲人10月份跟腱是人体内最粗、最强大的肌腱，长约15cm，它位于小腿下段后方，连接小腿三头肌和跟骨，其主要功能是负责踝关节的跖屈，对于行走、跑步、跳跃等动作的完成起着重要作用。跟腱断裂后患者的行走功能将受到严重影响。跟腱断裂常见于运动中。同时多种慢性疾病引起的肌腱质量下降也容易引起跟腱断裂。2.症状与体征不能提跟、跟腱后方凹陷且伴有肿胀或瘀斑。查体时局部可触及缺损，Thompson（挤压实验）征阳性3.影像学检查核磁共振成像可发现跟腱断裂，且对于确诊跟腱部分断裂最为有效；超声技术（US）可用来评价两个肌腱断端之间的距离；普通X线平片可用于判断是否伴有跟腱附着部位的急性撕脱骨折。临床表现多数跟腱断裂发生于运动中做弹跳或蹬踏动作时。患者常诉有足跟后方有“砰”的撞击感，随即出现提踵无力，无法完成蹬地、跳跃等动作。表现为行走困难及推进无力。查体最初表现为跟腱后方凹陷。随着软组织逐渐肿胀，这些体征常会被掩盖。常沿踝关节后方出现瘀斑和肿胀。最为简单可靠的检查方法，是通过挤压小腿后方肌肉（Thompson征）来判断腓肠肌-比目鱼肌复合体的连续性。在俯卧位时挤压患者小腿后方肌肉，如果不能使足部出现可对抗重力的跖屈，就可以确诊为跟腱断裂。还可出现“足过度背伸征”，这需要与健侧足的背伸角度相对比。但是急性损伤后这一征象常由于患者疼痛拒动而难以引出。除非受伤后的时间足够长，疼痛不那么明显时才能发现。1.非手术治疗可应用跖屈位石膏或者硬质可穿脱的足靴，可促使两跟腱断端相互靠近来促进跟腱断端愈合，固定时间一般为6～8周。最初采用过膝关节的长腿支具，将膝关节限制于屈曲状态，而踝关节限制于跖屈状态，以最大程度降低跟腱张力。1个月后更换为膝下断腿支具，并随后不断减小跖屈角度。与手术治疗相比，非手术治疗后跟腱再断裂率较高（1.7%～10%），但其切口愈合不良、切口感染及神经损伤的发生率显著低于手术治疗。2.手术治疗对于保守治疗失败或患者对愈后功能要求较高且希望尽早返回运动的病例，可采取手术治疗。手术方式多样，其选择视术中探查所见跟腱损伤的具体情况而定，包括各种肌腱缝合术以及选择邻近其他腱性组织进行的增加肌腱强度的技术。术前康复护理指导：向患者说明康复护理的重要性，指导患者正确使用拐杖。①拐杖的使用方法：拐杖的长度以患者直立时，拐的上端距腋下2～3cm为宜，行走时先将两拐同时移放在两腿前方，然后提起健肢移到两拐的前方，再将两拐同时向前移到健肢前方，如此反复，总保持两拐及一健肢形成一个等边三角形［5］。②心理护理：突然受伤心理压力大，担心手术能否成功，对预后存在顾虑，担心影响其今后的工作。因此来到医院以后，主管护士应主动热情做好入院宣教，尽快适应医院环境，减轻患者的压力，使其配合治疗与护理。③皮肤护理：清洁是预防术后感染的重要措施，术前3天每日进行清洗，尤其是脚趾之间，术前1天备皮范围由足趾至膝上，剃毛时动作应轻柔，防止刮破皮肤。。康复护理方法：第1阶段(术后1～3周)：此阶段主要目的是防止跟腱粘连，以主动运动为主。方法：①术后24h后每天在床上练习扩胸运动及上肢的肌肉力量，患侧股四头肌等长收缩练习，5次/min，每日练100次。②48h后做足趾的伸屈活动，每日3次，10min/次，并进行小腿三头肌收缩抽动，有利于防止局部粘连。③3d后可以扶拐患肢不承重下床活动。④2周后拆除伤口缝线，进行直腿抬高练习，每日2次，每次5组，每组20次。每周3～5次。第2阶段(术后4～8周)在第1阶段康复护理的基础上，增加膝关节及踝关节的锻炼，以恢复踝背伸范围。方法：(1)术后4周将长腿石膏改短腿石膏，并开始去石膏在床上练习膝关节及踝关节的伸屈活动，陈旧性伤推迟1周，5～10min/次，每日3次。扶双拐并在短腿石膏托保护下下地行走。(2)术后5周开始温水泡脚，每日2次，每次20min，逐渐开始滚筒练习(圆木10cm，足踏于上来回滚动)。同时练习下蹲。(3)垫后跟穿鞋，扶拐着地走路，后跟高度3～3.5cm，用踏实的硬纸板10余层，以走路平稳为标准去跟，每2～3d去一层，逐渐拆除至术后第8周。因跟腱手术后局部稳定性差，逐步恢复跟腱功能［3］。第3阶段(术后9周至6个月)：在前两个阶段康复护理的基础上，逐渐增加患肢的负重能力，锻炼项目：(1)术后第9周嘱患者练习双腿提踵和小幅度蹲起动作，逐步脱离拐杖。(2)3个月后，配戴90°踝背屈限制支架，开始全足掌着地慢走，逐渐过渡至快走(3)6个月后若小腿三头肌肌力与健侧相同，患者可逐渐恢复专业训练。个案护理床号：26床姓名：王仁增年龄：30岁性别：男主管医生：王东锋诊断：跟腱开放性断裂现病史患者于2014年10月24日21:38步行入院，T：37℃P78次/分R：19次/分BP:136/93mmHg专科情况：石头割伤致左足跟出血疼痛，活动受限，末梢血运好。各趾活动感觉正常。既往体健，饮食，睡眠，二便正常。无过敏史。入院后予二级护理，禁食。入院后生化示：总蛋白59.2g/L血红蛋白166g/L术前护理问题1疼痛-与受伤有关2部分生活自理能力缺陷-与受伤有关3焦虑-与担心术后愈合有关4知识缺乏-与缺乏相关知识有关5躯体移动障碍与受伤有关护理措施1多安慰患者，予患肢抬高，指导患者做深呼吸运动。2协助患者做好生活护理。呼叫器及常用物品放置在易取得的地方。3做好患者心理护理，在全面掌握病情的基础上，向患者及家属介绍病情、治疗方法、病程及预后。4为患者讲解术前术后的注意事项。患者在局麻下行左跟部清创缝合+跟腱断裂修补术+石膏外固定术，术毕安返病房，即测T：36.5℃P：66次/分R：20次/分BP:145/95mmHg遵医嘱给予一级护理,平卧位，普食，患肢垫枕抬高。予头孢呋辛，丙帕他莫，冠心宁等补液抗炎止痛治疗。当日术后护理问题1疼痛-与术后有关2出血-与手术创伤有关2舒适度改变-与术后活动受限有关3自理缺陷-与术后有关4躯体移动障碍-与术后活动受限有关5有皮肤完整性受损的危险6焦虑-与担心预后有关7知识缺乏-缺乏功能锻炼知识护理措施1评估疼痛的程度，减轻或消除疼痛刺激，遵医嘱予使用止痛药应用。2维持良好的姿势与体位，指导患者正确更换卧位，妥善保护好患肢，避免其过度转动或对创面的直接压迫抬高患肢减轻充血，密切观察手术切口情况。3常用物品放置患者床旁易取得地方，加强沟通，及时鼓励患者逐步完成病情允许下的部分自理活动，做好生活护理，指导其进行床上大小便。4保持床单位的整洁、干燥，协助患者翻身，预防压疮的发生鼓励患者深呼吸有效的咳嗽，严密观察患者的生命体征。5告知患者石膏固定的重要性，耐心倾听其诉说，解除精神负担，增强信心。6肢体护理：患者回病房后，抬高患肢20°～30°，注意膝下垫枕，以利于静脉和淋巴的回流。患肢用前侧长腿石膏托固定。因此，要密切观察患肢的足趾感觉、活动、皮温以及末梢循环情况。另外，在石膏未干之前，嘱患者尽量不要活动膝关节，避免石膏断裂。术后第1天T37.5遵医嘱予冠心宁丙帕他莫止痛改善循环治疗。护理问题1体温升高：-与创伤有关2潜在并发症：感染石膏断裂护理措施嘱患者多饮水，予温水擦浴，每4小时监测体温一次。换药时严格无菌操作，手术切口的敷料清洁干燥，观察皮瓣的色泽，加强营养，给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，提高机体抵抗力。石膏护理：随时观察固定肢体末梢的血液循环，若肢端青紫或苍白、有疼痛或麻木等异常感觉应报告主管医生检查伤口，调整石膏固定的松紧。若渗血较多时，可考虑加压止血或引流。向患者家属做好宣教，由于石膏有干固塑形期，故不可用手指抓捏、压迫、活动，不可在石膏上放置重物、覆盖毛毯，翻身改变体位时要注意保护石膏，功能锻炼时也应该遵循循序渐进的原则。10.27遵医嘱改二级护理10.30现患者为术后第6天，体温饮食二便睡眠正常。石膏固定位置正常。左下肢末梢血运好，各趾活动感觉正常。予冠心宁改善循环。•潜在并发症：跟腱再断裂切口愈合不良关节僵硬•2、有跌倒的危险•护理措施•1、术后早期避免患者足背伸引起跟腱再次断裂。功能锻炼应遵循逐步进行的原则。3个月内禁止做跳跃运动。•2、扶拐护理：跟腱缝合术的患者伤口稳定后可以尽早下床，患者能够正确使用双拐助行，对防止跌伤或者用力不当伤口开裂及跟腱再断裂有重要意义。扶拐行走时，拐的高度要调节至距腋窝10cm，不要用腋部支撑，避免臂丛神经受压。医学教育网搜集整理两拐的宽度要略宽于双肩，双上肢用力撑拐，患肢不可负重。病人初次下床持拐行走时应有护理人员在场指导，使病人尽快掌握扶拐技巧。学习签名：