2017-6跟腱断裂查房

跟腱损伤的护理查房查房目的了解跟腱的功能，专科体检等的相关知识掌握跟腱损伤术后的康复锻练指导掌握跟腱损伤术后相关护理要点跟腱解剖起于小腿三头肌止于跟骨结节后面的中点长约15cm（成人）人体最长、最强壮的肌腱跟腱解剖跟腱胶原纤维捆绑成束状，含有血管、淋巴管及神经纤维。束状纤维再集合成一体，先由腱鞘包绕，再由腱周组织包绕，二者之间有一层薄滑膜腔，从而减少摩擦系数。跟腱解剖•跟腱获得血供的途径有3种：•肌肉—肌腱结合部；•周围结缔组织；•腱—骨结合部。跟腱功能•跟腱连于小腿三头肌和跟骨之间，当其收缩时，跟腱牵拉跟骨向近端移动，使我们能够以脚尖站立、正常走路及跑、跳、上下楼梯等等。•行走过程中可以承受的负荷为体重的2-3倍，而在体育活动中负荷甚至可达体重的l0倍[1]。[1]ThompsonJ，BaravarianB．AcuteandchronicAchillestendonrupturesinathletes[J]．Clinicsinpodiatricmedicineandsurgery,2011，28：117—135．跟腱损伤是一种较常见的运动损伤，发病率18／10万，占肌腱断裂损伤的第2位。好发年龄：30-45岁，男性为女性的4倍，好发于左侧[2-4]。[2]LeppilahtiJ,OravaS.TotalAchillestendonrupture.Areview[J].Sportsmedicine,1998,25:79-100.[3]KellerA,OrtizC,WagnerE,etal.Mini-opentenorrhaphyofacuteAchillestendonruptures:medium-termfollow-upof100cases[J].AmericanJournalofSportsMedicine,2014,42:731-736.[4]JozsaL.KvistM.BalintBJ.eral.AmJSportsMed.1989;17(3):338-343•有研究表明[5-6]，血管密度跟腱中段低于近端。•跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。•跟腱中段血液循环差，主要从腱周组织获得营养。•跟腱血液运行在年轻人相对较丰富。•跟腱中的血管数随着年龄的增大而逐渐减少。[5]HäggmarkT,LiedbergH,ErikssonE.Wredmark,T.Calfmuscleatrophyandmusclefunctionafternon-operativevsoperativetreatmentofAchillestendonruptures.Orthopedics,1986,9:160-164.[6]董广新。李志敢.运动中跟腱断裂的原因及预防[J]中国组织工程研究与临床康复，2007，11（39）：7984-7987发病机制[6]发病机制跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方2~6cm最窄，此处最薄弱。跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血供。断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”。因为业余运动员间断性参加体育活动，跟腱强度较小，更易于断裂[7]。[7]SaltzmanCL，TearseDS．Achillestendoninjuries[J]．JournaloftheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons，1998，6：316t325。跟腱损伤的机制踝关节在背屈70°时跟腱的张力最大，最容易发生断裂[8]。踝在过伸位突然用力，比如半蹲位起跳时，小腿三头肌的强力收缩，将跟腱拉断。常见于体操、武术、篮球和羽毛球等运动。断裂多发生在跟腱止点上方2-6cm。然而，在跟腱炎患者中也可能出现低能量的自发性跟腱断裂,局部或全身使用糖皮质激素和使用普鲁卡因对痛点进行局部封闭使跟腱变性，也易于断裂[9]。[8]帅菲斐，史一焱，蒋丽娟．47例运动中跟腱自发断裂患者的分析［Ｊ］.华南预防医学，２011,37(6)：41-46[9]董广新。李志敢.运动中跟腱断裂的原因及预防[J]中国组织工程研究与临床康复，2007，11（39）：7984-7987跟腱损伤的机制直接暴力：锐器损伤间接暴力：退行性改变或跟腱钙化+骤然猛力牵拉临床表现—主要症状跟腱部疼痛；有棒击感；患者受伤时，自己或别人可以听到清脆的响声。临床表现—主要体征患足不能提踵，即患足的脚后跟提不起来；跟腱外形消失，触之有凹陷感；跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显著；休息位时，跟腱延长；捏小腿三头肌试验呈阳性，试验方法为病人俯卧，两足置于床沿外，用手捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节出现跖屈，而跟腱断裂侧不动。跟后凹陷临床表现•跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。•查体：连续性中断，局部凹陷，足跖屈力量明显减弱，提踵试验阳性。患者经常诉脚后跟被人踢了一脚对于跟腱断裂患者如临床医生未仔细检查，很容易出现漏诊现象，临床报道，漏诊率为30%左右[10]，余家阔等报告因误诊导致陈旧性跟腱断裂占66.7％[11]。（1）认为是软组织裂伤或挫伤，不做详细检查；（2）跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失。（3）跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。[10]徐碧海.40例跟腱断裂的治疗体会[J].当代医学，2012,35(18)：120.[11]余家阔．曲绵域．田得详，等．陈旧性跟腱断裂的手术治疗和长期疗效观寨[J]．中华骨科杂志，1998．18(7)：391.跟腱断裂诊断漏诊•Thompsons试验•Matles试验•O’Brien针试验•Copeland试验诊断Thompsons试验•Thompsons试验可以清楚地显示跟腱足否断裂。令患者俯卧，双足下垂于检查床缘，捏挤腓肠肌，如足不出现跖屈，即表明跟腱断裂。各种体位下的检查Matles试验•Matles试验，也是患者俯卧位时进行。屈膝90度，患侧与健侧相比，患侧踝部更处于背伸位，这是因为跟腱已断裂，腓肠肌、比目鱼肌联合肌腱与跟骨相连接的肌腱已缺乏张力，这样因为重心关系，而致患侧足部较健侧更显背伸。O’Brien针试验•O’Brien针试验，患者同样处于俯卧位，用一枚皮下针刺入离跟腱附着于根骨处的近端10cm处。这样针尖即位于跟腱组织内，然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时，如针能向近侧移动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之，可能断裂。Copeland试验•将血压计缚于患者腓肠肌处，加压至100mmHg，跖屈足，若跟腱断裂则汞柱活动轻微，若连续则压力将升高至140mmHg。此种检查方法比较少用。影像学检查1、X线片检查：可协助诊断跟骨结节撕脱骨折及跟腱断端有无钙化。2、高分辨率超声检查：可判断跟腱断端间隙和缺损大小，但不能准确区分完全或部分断裂。3、MRI检查：对软组织有较好的分辨率，可显示跟腱完全或部分断裂、断裂平面、缺损间隙内瘢痕填充和周围软组织的情况，确定跟腱缺损的程度和大小，有助于手术计划的制定和选择，也能正确评价术后跟腱愈合的情况[12]。[12]HahnFJMeyerPJMaiwaldC，eta1．Treatmentofchronicachillestendinopathyandruptureswithflexorhallucistendontransfer：clinicaloutcomeandMRIfindings[J]．FootAnkleInternationalJ2008，29：794—802．分型及治疗Ⅰ型:50％以下的部分断裂；Ⅱ型:完全断裂，缺损3cm；Ⅲ型:完全断裂，缺损为3～6cm；Ⅳ型:完全断裂，缺损6cm。Ⅰ型跟腱断裂可以行非手术治疗，Ⅱ、Ⅲ、IV型必须行手术治疗以修复跟腱，保持其生理长度[13]。[13]KuwadaG.JFootSurg.1990;29(5):361-365研究认为：保守治疗跟腱断裂的再发生率明显高于手术治疗。急性跟腱断裂手术治疗再断裂的发生率为1.7％～10％，保守治疗再断裂的发生率为4.5％～20.8％[14-16],故无手术禁忌证者，均应行手术治疗。手术治疗仍是跟腱断裂的最佳选择[17]。[14]KhanRJ，FickD，KeoghA，etal．Treatmentofacuteachillestendonruptures．Ameta-analysisofrandomized，controlledtrials.JBoneJointSurgAm，2005，87:2202-2210.[15]Nilsson—HelanderK，SilbemagelKG，ThomeeR，eta1．A-cuteachillestendonrupture：arandomized，controlledstudycomparingsurgicalandnonsurgicaltreatmentsusingvalidatedoutcomemeasures[J]．AmJSportsMed，2010，38(11)：2186—2193．[16]WillitsK，AmendolaA，BryantD，eta1．Operativevel葛usnonoperativetreatmentofacuteAchillestendonruptures：amuhicenterrandomizedtrialusingacceleratedfunctionalrehabilitation[J]．JBoneJointSurg(Am)，2010，92(17)：2767—2775．[17]黄长明，陈勇，童星杰，等.跟腱断裂早期诊断与急诊手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：269.手术方式经皮修复开放手术关节镜下修复跟腱断裂的分类跟腱断裂的程度：完全性断裂与不完全性断裂是否有伤口：开放性跟腱断裂与闭合性跟腱断裂受伤的时间：新鲜损伤与陈旧损伤（Garden等认为一周以上为陈旧性[18]。还有人认为3周以上为陈旧性[19]。目前尚无定论）[19]MaffulliN,AjisA.Managementofchronicrupturesoftheachillestendon[J].JBoneJointSurg(Am),2008,90:1348-1360.[18]GardenDC,NobelJ.Ruptureofthecalcanealtendon:theearlyandlatemanagement[J].JBoneJointSurg(Br),1997,69(3):416-420.急性跟腱断裂①跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。②查体：连续性中断，局部凹陷，跖屈力量明显减弱，提踵试验（＋）。陈旧性跟腱断裂①无明显疼痛,足跖屈无力。②查体：小腿肌肉萎缩；跟腱局部可能增粗；爪形趾;跖屈力量减弱，提踵试验阳性（±）。病情介绍48床，任思贤，男，34岁，患者系外伤致左下肢疼痛活动受限1天余,门诊拟“左跟腱断裂”于6-10入院，外院带入左下肢石膏托外固定,末梢血运正常。入院后予积极完善相关检查，于6-12在全麻下行“左侧跟腱断裂修补术”,手术顺利,安返病房。患者全麻已醒,呼吸平稳。术区无渗血,患肢弹力绷带加压包扎,予抬高,末梢血运正常。遵医嘱予心电监护、补液、抗炎等对症治疗。予积极术后护理。专科检查左足跟腱处肿胀伴青紫，皮肤无破溃，局部皮肤温度稍高，左侧跟腱处压痛（+），可触及左侧跟腱空虚感，thompson试验（+），males试验（+），左足跖屈肌力较健侧减弱。P1焦虑：与担心手术预后有关护理目标：患者心情平静护理措施：1.多与患者及家属进行交流,了解患者焦虑的原因，鼓励患者表达心中的想法。2.向患者及家属介绍手术成功病例，增加治疗的信心。3.多与患者家属沟通交流，给予患者更多心理支持。效果评价：患者术后心理平静，治疗信心增加P2疼痛—与跟腱损伤及手术相关护理目标：患者疼痛缓解或消失护理措施：1.正确评估患者疼痛原因，性质，部位。做好疼痛知识宣教。2.创造良好的修养环境，保持病室整洁，安静,光线柔和。3.护理操作时，动作