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重症心肌炎四十五病区栾晓病例汇报患者：××，女55岁澳大利亚人主诉:发热、咳嗽2天，突发意识不清伴肢体抽搐、牙关紧闭半天。病例汇报现病史:患者2天前（2014-12-10）无明显诱因出现发热、咳嗽，12日中午突然出现意识不清伴肢体抽搐、牙关紧闭，头部左倾及强直，双拳紧握，四肢抽搐，伴小便失禁，持续约20-30分钟未见缓解，由120送至我院，T38.6℃，BP149/74mmHg，SpO₂97%,给予地西泮10mgiv，四肢抽搐逐渐缓解，行颅脑CT示右侧颞叶局部高密度影,考虑为1.癫痫持续状态2.颅内占位出血？给予清除自由基、促进脑代谢、抑酸保护胃黏膜、抗感染、补液及对症支持等综合治疗。病例汇报2014-12-1408：40患者突然烦躁不安，呼吸急促，不能平卧，考虑急性左心衰可能性大，遂给予强心利尿剂；08：45左右患者SpO2逐渐下降至80%左右，血压148/89mmHg，突然出现意识丧失、呼之不应、心跳、呼吸停止；查体口唇、面色紫绀，口腔内有粉红色泡沫样痰咳出，呈昏迷状，对光反射消失。随立刻给予吸痰清理气道分泌物、心脏胸外按压。病例汇报09:01心电监护示SpO2持续下降至测不出，血压下降，给予多巴胺、肾上腺素等药物应用，持续心脏按压，面罩辅助呼吸，患者心电监护示：室颤，给予电除颤后继续胸外心脏按压，患者逐渐出现自主呼吸，呼吸表浅，呼吸次数5次左右，09：16立刻行气管插管后接呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为SIMV+VCV模式患者病情稳定后于2014年12月13日10时44分由神经内5科转入心内1科。病例汇报既往史:既往食用面包后呕吐病史6年余，自诉对“wheat”过敏，未明确诊断及有效治疗。10天前至中国，1天前晚间曾饮酒。病例汇报辅助检查：2014.12.12：白细胞10.65X10^9/L肌酸激酶同工酶（干）21.60↑ng/ml（0-4.3ng/ml）肌红蛋白定量500.0↑ng/ml（0-107ng/ml）肌钙蛋白I定量5.54↑ng/ml（0-1.0ng/ml）B型钠尿肽(急)161.0↑pg/ml（0-100pg/ml）血气全项:二氧化碳分压57.00↑mmHg，氧分压53.00↓mmHg颅脑CT右侧鞍旁区类圆形混杂密度灶（未见报告）。病例汇报入院诊断：1.心肺复苏后重症心肌炎？心肌梗死？急性左心衰2.癫痫3.颅内占位4.肺部感染病例汇报治疗经过：患者心跳、呼吸停止，经抢救后复苏成功转入我科CCU病房，给予呼吸机辅助呼吸，给予抗病毒（黄芪、利巴韦林）、抗细菌及病毒感染（泰能）、调节免疫治疗（静注人免疫球蛋白）、激素（甲强龙）、利尿、补钾、升压（多巴胺）、镇静（吗啡、力月西）、营养支持（卡文）等对症支持治疗，患者逐渐意识清醒，肢体活动自如，可与患者家属自主交流，12-17患者所属保险公司要求转入香港医院继续治疗。心肌炎的定义定义：各种因素引起的以心肌细胞坏死或间质炎性细胞浸润为主要表现的心肌炎症性疾病。心肌炎的病因感染性非感染性病因病毒感染细菌真菌螺旋体立克次体药物化学物理过敏变态柯萨奇B组病毒病毒性心肌炎定义：病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌,使得心肌间质水肿充血,以心肌局灶性或弥漫性炎性病变为主要表现的疾病。急性重症心肌炎定义：是病毒性心肌炎的严重类型,临床表现为心源性休克、心力衰竭和严重心律失常易造成心、脑、肺、肾、肝等多脏器功能损害，是进展迅速的临床急危重症，病情凶险，死亡率高。重症心肌炎分为猝死型（爆发型）、心源性休克型、急性心力衰竭型和反复阿斯发作型。病毒性心肌炎病因肠道呼吸道劳累妊娠酗酒营养不良缺氧寒冷重症心肌炎：病理病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。症状呈爆发型，起病1~2日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。体征面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；可出现奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有啰音，颈静脉怒张,肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿。临床表现1.症状：取决于病变的广泛程度与部位。重者可猝死，轻者几无症状。2.前驱感染：1～3周前，有上感或肠道感染史,如发热、全身倦怠等“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。3.全身症状：心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急4.心脏受累：心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90％左右的病人以心律失常为主诉就诊临床特点1.起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作,可发生猝死。2.多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，重症心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。临床特点3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大4.心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低5.阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐辅助检查实验室检查：血常规：WBC↑心肌酶谱：CK-MB升高肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白(IcTnI)升高CRP↑ESR↑病毒学检查2014-12-14B型钠尿肽723.0↑pg/ml（参考值0-100pg/ml）C反应蛋白123.00↑mg/L（参考值＜10mg/L）血沉42↑mm/h(参考值0-15mm/h)降钙素原2.220↑ng/ml(参考值0-0.046ng/ml)BNP+心梗三联血清心肌坏死标记物心肌酶起病高峰恢复CK-MB4h16~24h3~4dcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌红蛋白2h12h24~48h辅助检查X线检查：心脏可轻、中度增大，透视下心脏搏动减弱。有心包积液时可呈烧瓶样改变。辅助检查心电图：常见ST-T改变和各种心律失常，合并急性心包炎的患者可有aVR导联以外ST段广泛抬高，严重时有病理性Q波。可出现各型心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞。辅助检查2014-12-149:08发生室颤辅助检查2014-12-149:35复苏成功辅助检查超声心动图：心肌收缩及舒张功能异常，节段性或弥漫性室壁运动减弱，心脏扩大或附壁血栓。合并心包炎者可有心包积液。心肌活检：可确诊室壁搏动减弱左室增大诊断1999年成人急性心肌炎诊断参考标准:一.病史与体征：病毒感染后3周出现心脏症状二.上述感染内出现下列心律失常或ECG改变1.窦速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞。2.多源成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速。3.二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移＞0.05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波。三.心肌损伤的参考指标肌钙蛋白I或T，CK－MB明显增高。超声心动图或核素扫描。四.病毒学依据1.检出病毒2.病毒抗体3.病毒特异性IgM同时具有上述一、二（1、2、3中任一项）、三中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后可诊断。如具有四中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3项者，只能拟诊为急性病毒性心肌炎。急性重症心肌炎与AMI鉴别1.成人急性重症心肌炎发病年龄较轻,好发于青壮年,而AMI好发于中老年;2.前者无明显的易患因素,但常有细菌、病毒感染史或药物过敏史等,后者常有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖及吸烟等易患因素和冠心病史;3.前者以胸痛、胸闷、心悸为主要症状,后者以胸骨后压榨样疼痛及烧灼痛为主,难以忍受,可伴大汗淋漓及放射痛;4.前者心肌酶谱增高不显著,但持续时间长,长达2~3周，酶峰出现在发病后1周左右，后者心肌酶谱增高显著,但持续时间较短;5.前者心脏彩超提示室壁运动普遍性或节段性减弱，室壁增厚伴有心肌回声增强。6.心电图方面的改变:前者的ST段抬高无明显的演变过程,亦无对应的ST段压低,而后者的ST段抬高常有一系列的演变过程,且有对应的ST段压低;前者的Q波出现是由于炎症引起的心肌电位丧失所致,常呈一过性和可逆性改变,大多呈QS或QR型,经治疗后短期消失,后者的Q波出现是由于冠状动脉阻塞引起的心肌坏死所致,所以Q波一旦出现将不容易消失,而且随着病程的进展,Q波将逐渐加深、加宽,由于心肌坏死的程度不均匀,QRS波群常呈QS、Qr、QR及qR等多种形态。治疗抗病毒感染有效的抑制病毒复制,减轻心肌损伤,提高生存率。有研究表明病毒感染早期应用利巴韦林,可抑制暴发性心肌炎的进展。调节免疫应用超免疫球蛋白以此来延缓疾病发展的进程。降低心肌的各种炎性反应,抑制病毒感染后的免疫损伤等。丙种球蛋白糖皮质激素激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出,改善传导,改善心室功能。地塞米松甲强龙治疗改善心肌代谢自由基产生增多,酶活性下降,心肌细胞严重受损,病毒在细胞内破坏心肌,产生心肌细胞溶解和坏死。应用大剂量VC、磷酸肌酸钠、果糖二磷酸钠。抗心律失常发生室上速及室速可选用可达龙；多源频发室早应用利多卡因。严重室颤和难以控制的室性心动过速应用直流电复律治疗。缓慢型心律失常应用异丙肾上腺素、阿托品、临时起搏器。抗心源性休克心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其它类型休克的扩容原则不同。根据中心静脉压来决定补液量输液速度应用输液泵。抗心力衰竭血管扩张剂和利尿剂以减轻心脏的前后负荷，应用正性肌力药物如多巴胺及米力农等纠正心衰机械通气对暴发型心肌炎并发心衰、心源性休克、肺水肿,尤其是有呼吸窘迫时,应及时进行机械通气治疗,以及时纠正缺氧,抢救生命。机械辅助装置主动脉内球囊反搏（IABP）、心室辅助装置、体外膜肺氧合（ECMO），改善症状、提高生存率、缩短病程。治疗护理措施01休息与活动02饮食护理04病情观察03心理护理06预防感染05药物护理护理措施—一般护理休息与活动：嘱患者急性期绝对卧床休息,所有活动均在床上进行，包括洗漱、排便，减少探视，解释卧床休息的重要性，可以减轻心脏负荷，待急性期症状消失，血流动力学接近于正常，方可循序渐进增加活动量，以不引起胸闷、心悸等症状为前提。完善基础护理，保持床单位干燥整洁，及时更换潮湿的衣物，定时协助其更换卧位，对于有高度水肿、全身营养情况差或限制翻身的患者可使用气垫床预防压疮的发生。护理措施—一般护理饮食护理：适当补充营养，在各项生化指标允许的情况下，饮食应进高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食；宜少量多餐，避免过饱或刺激性饮料及食物；多吃蔬菜水果，保持大便通畅。心功能不全伴有水肿的患者应适当限制钠盐和水的摄入量；肾衰已进行血滤的患者适当增加蛋白质的摄入；肝功能损伤伴血淀粉酶升高的患者禁食的同时给予肠外营养。心理护理：重症心肌炎患者病情危重，再伴有脏器衰竭，患者多无法接受突如其来的灾难，焦虑、恐惧、濒死感，因此易导致交感神经兴奋性增加而加重心肌耗氧量，从而加重病情。责任护士应主动同患者交谈，安慰患者，并讲解相关知识，鼓励患者鼓起战胜疾病的勇气，运用扎实的专业知识、熟练的操作技术和真诚热情的服务态度，取得患者的信任，使其积极配合治疗。护理措施—一般护理病情观察：1.观察生命体征、精神意识、皮肤钻膜颜色。2.密切观察患者呼吸频率、节律的变化，注意有无胸闷气急、呼吸困难紫绀、咳嗽、咳痰液的颜色，有无颈静脉怒张及水肿，警惕急性左心衰的发生。3.定时测量血压，详细记录24小时出入量，密切观察尿液的颜色、量，注意水电解质平衡，尤其是血钾的平衡。及早判断有无心源性休克的发生。4.密切观察心率与心律，及早发现有无心律失常，如室性早搏、不同程度的房室传导阻滞等，严重者可出现急性心力衰竭、心律失常等。各种抢救仪器及药品处于完好备用状态。护理措施—病情观察药物护理：1.严格控制输液速度，遵医嘱按时用药，包括营养心肌的药物、糖皮质激素、抗生素、升压药物、利尿剂、洋地黄类药物等，注意观察药物疗效和不良反应。2.使用激素药观察患者有无面部潮红、精神兴奋等症状。3.重症心肌炎的患者对洋地黄的耐受性差，严密观察有无洋地黄中毒的先兆。4.利尿剂使用期间观察尿量、电解质的情况。5.使用血管活性药物或血管扩张性药物应注意防止药物外渗，根据生命体征及时调整输注的量