病例复印委托书

委托书委托人（患者本人）：****性别：男年龄：7有效证件号码：*************住址：***********受托人：****性别：男年龄：****联系电话：***********有效证件号码：**************住址：**************与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于2018年06月11日因病住院。本人郑重委托由韩光作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：年月日受托人签名：年月日2018年06月12日