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XXX医院药品采购申请表填表日期：年月日药品通用名称：药品规格：包装规格：申请目的药品作用机理：药品适应症：其它：本院是否现有同类药物：是□否□同类药品名称规格药品对比优点承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。申请科室：申请人：科主任意见：科主任签名：院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；结果：通过□不通过□备注：注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。