一例复杂的严重腹部外伤的成功救治

一例复杂的严重腹部外伤的成功救治（急诊胰十二指肠切除、肝破裂修补、右半结肠切除）作者:杨雁灵医院:第四军医大学西京医院科室:肝胆胰脾外科患者男性，37岁，建筑工人；于入院9h前在工地被高处坠落的钢筋砸伤头颈、腹部及右上肢，伤后昏迷，苏醒后被送至当地医院就诊；B超检查发现腹腔积液，CT检查示额骨、枕骨骨折，颈椎多发骨折脱位.X线检查发现右尺桡骨粉碎性骨折；给予头颈部包扎、右上肢骨折石膏固定、输血、补液等治疗后急转我院。一般资料患者入我院后血压偏低，经输血补液后血压维持在正常范围。B超检查发现腹腔大量积液，血淀粉酶明显升高，腹穿抽出不凝血，X线发现膈下游离气体。以上检查结果提示患者同时有空腔脏器和实质脏器损伤，经我科、骨科和神经外科会诊后，决定先应处理腹部损伤，遂行剖腹探查。检查结果开腹后发现腹腔约2000mL暗红色积液且混有胆汁；大网膜、结肠系膜和胰腺表面可见皂化斑；肝左内叶脏面裂伤，有胆汁外溢；十二指肠降部发黑伴裂伤与胰头分离，裂伤处十二指肠液溢出，胰头多发挫裂伤；升结肠、横结肠多处层浆肌层裂伤伴穿孔。剖腹探查发现可借鉴的临床经验很少。成功的外伤急诊胰十二指肠切除，全国有文献报道的不超过10例。失血休克，严重应激状态。具有腐蚀作用的消化液从十二指肠破口外溢至腹腔，长时间（超过10小时以上）浸泡，导致腹腔脏器的炎症水肿很重。1AsensioJA，PetroneP，RoldanG，etal.Pancreaticoduodenectomy:arareprocedureforthemanagementofcomplexpancreaticoduodenalinjuries.JAmCollSurg.2003;197(6):937-942.2李波，霍永忠。胰腺外伤的诊疗现状与进展.创伤外科杂志。2005；7（5）：321-324病例罕见(急诊胰十二指肠切除术在腹部外伤患者中所占比例五万分之一)面临困难经历一个不眠之夜，手术历时7个半小时，我们实施了急诊胰十二指肠切除、肝破裂修补、右半结肠切除术手术措施患者术后恢复顺利，无胆漏、胰漏、消化道吻合口漏、腹腔感染等并发症发生。患者术后第7天恢复正常饮食，并拔除腹腔引流管患者术后第10天后转骨科继续治疗颈椎和上肢骨折，1月后康复出院。康复情况腹部外伤患者在紧急情况下行胰十二指肠切除术，失血休克等因素导致患者全身情况较差，受外漏的消化液侵蚀的腹腔脏器水肿及炎症反应很重，术后感染、吻合口漏等并发症发生率很高，死亡率高达40%以上。急诊胰十二指肠切除术的现状所以胰十二指肠切除并不是治疗胰头和十二指肠损伤的一个常规术式，只能在其他手术方式均难以取得良好疗效时，作为迫不得已时的最后一种选择。讨论改良Child胰肠吻合的优点:①降落伞式连续吻合空肠后壁浆肌层和胰腺后壁:直视下操作;②对于水肿质脆的胰腺断端，传统的胰肠吻合用丝线间断缝合打结，易造成组织割裂.Prolene线连续缝合后，避免了反复打结的切割作用;③Polene缝线具有光滑、无创的特点，避免了丝线缝合对组织的切割作用;④缝线收紧后，对于胰断端与空肠壁间有一种收紧捆绑的作用，可以有效预防胰漏、胰腺断面出血等并发症.胰肠吻合术式改进方面已发表的文章：1杨雁灵，窦科峰，高志清，等.改良Child胰肠吻合预防胰漏发生.临床外科杂志.2008；16（3）：176-1782杨雁灵，窦科峰，高志清，等.改良Child胰肠吻合在急诊胰十二指肠切除术中的应用.第四军医大学学报.2008:29(9):812-8153岳树强，杨雁灵，窦科峰.胰管空肠连续吻合肠腔外引流预防胰十二指肠切除术后胰瘘。中华普通外科杂志。2009;24(3):182-1844Yan-LingYang，Ke-fengDou，Shu-QiangYue，etal.PreventionofpancreaticleakageafterpancreaticoduodenectomybymodifiedChildpancreaticojejunostomy.HepatobiliaryPancreatDisInt.2008，7(4):345-348胰肠吻合术式改进通过胃管对空肠襻进行有效减压降低吻合口附近肠腔内的压力非常重要。我们将胃管下拉，远端置于胰肠和胆肠吻合口之间的肠腔内，目的是减少胰液、胆汁、肠液的混合液潴留，减轻吻合口的张力，并可以有效预防胃空肠吻合的输入襻梗阻。通过胃管对空肠襻进行有效减压空肠襻减压的重要性：术后早期肠麻痹、蠕动消失，肠管扩张、肠内容物淤积，造成“功能性肠梗阻”。空肠襻胆汁、胰液、肠液的分泌量很大，术后早期胰液和胆汁在肠腔的积聚，增加肠内压和肠襻重量，可致肠扭曲，易导致流出道不通畅。如有梗阻因素出现，更容易造成积聚致肠腔内压力增加，造成吻合口破裂。术中结肠灌洗横结肠造口，灌洗液0.5%甲硝唑1000ml+碘伏50ml的比例，用50ml注射器注入左右结肠开口，再将灌洗液挤出，反复多次，直至将结肠内容物洗净；之后切除右半结肠，行一期切除吻合术。术中结肠灌洗优点：①减少腹腔和切口污染的机会；②达到彻底减压及消除结肠内细菌的目的;可达到择期结肠手术的术前肠道准备所得到的清洁肠道的效果；③减轻了肠管的张力，改善了肠壁血供，减轻了肠壁水肿；④提高急症结肠Ⅰ期切除吻合术的安全性，操作简单易行，是术中肠道准备较理想的方法。结肠外伤一期切除吻合的改进措施剑胆琴心与亮剑精神外科医生的手术刀就是剑，遇到复杂疑难病例，外科医生要有亮剑精神，更要敢于亮剑、亮好剑，克服困难，战胜顽疾。将困难踩在脚下，把希望留给患者。请您多提宝贵意见