2015优质课课件-严重创伤

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第九章严重创伤学习目标掌握:严重创伤、多发伤、复合伤等概念;多发伤的临床特点、初级评估、救治与护理。熟悉:创伤的分类,修正的创伤记分、简明创伤分级法、损伤严重度评分,多发伤的重点评估、确立诊断和持续评估。导入病例处理方案A首先解除呼吸道问题B对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容C处理颅脑中枢损伤D处理泌尿系损伤E最后处理骨折车祸致多发性损伤,现场发现该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨闭合性骨折,病人血压低、脉细速。请问:急救时首先要处理什么?以后依次序如何处理?前言创伤死亡,我国第5位死因及35岁以下居民的1位死因。死亡原因:脑损伤、大出血;颅内血肿、血气胸、肝脾破裂;严重感染和多器官功能不全。降低创伤死亡率的关键:提高院前急救水平和规范院内救治流程积极开展创伤救治与预防黄金1小时第一节概述创伤(trauma)广义:是指人体受外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后出现的组织结构的破坏和(或)功能障碍。狭义:机械致伤因素作用于机体造成组织结构完整性破坏和(或)功能障碍。严重创伤:是指危及生命或肢体的创伤,它常为多部位、多脏器的多发伤,病情危重,伤情变化迅速,死亡率高。一、创伤的分类1.按致伤原因分:可分为冷武器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、放射性损伤、复合伤2.按致伤部位分:颅脑外伤、颌面颈部外伤、胸部、腹部伤、骨盆、脊柱脊髓伤、上肢、下肢伤3.按损伤类型分:开放性创伤:是指皮肤或黏膜有伤口(擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤)闭合性损伤:是指皮肤或黏膜表面完整(挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤)4.按受伤组织与器官的多少分类单发伤多发伤5.按伤情分:轻伤:是指无生命危险,现场无需特殊处理的伤情。重伤:是指暂时无生命危险,伤员生命体征稳定的伤情,可严密观察,力争在12小时内处理。危重伤:是指有生命危险,需紧急处理的伤情。•分类核查表列出的危及生命的条件包括:•①收缩压90mmHg、脉搏120次/分和呼吸次数30次/分或12次/分。•②头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤。•③意识不清。•④腕部或踝部以上的创伤性断肢。•⑤连枷胸。•⑥有两处或两处以上长骨骨折。•⑦3米以上高空坠落•符合以上一项即为危重伤。二、创伤评分系统创伤评分是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予量化和权重处理,在经数学计算出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。(一)院前评分1.修正的创伤记分(revisedtraumascore,RTS)2.院前指数(pre-hospitalindex,PHI)3.CRAMS评分分值43210意识状态13~159~126~84~53GCS呼吸10~29>296~91~50(次/分)收缩压>8976~8950~751~490(mmHg)1989年修订修正的创伤记分(revisedtraumascore,RTS)RTS分值范围:0~12分分值愈低,伤情愈重。RTS>11分:轻伤RTS<11分:重伤RTS<12分:送到创伤中心例:患者车祸后1小时,GCS评分为12分,血压80/52mmHg,脉搏116次/分,呼吸32次/分。计算该患者RTS值。3+3+3=9(二)院内评分AIS-ISS编码系统1.简明创伤评分(AIS):是单发伤编码定级的方法。2.损伤严重度评分(ISS):是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。1.简明创伤评法(abbreviatedinjuryscale,AIS)例:上肢尺骨粉碎骨折AIS为:753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为:411000.2身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567.例:上肢尺骨粉碎骨折AIS为:753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为:411000.2诊断编码伤情严重性身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567头1、面2、颈3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特别指明的部位9.例:上肢尺骨粉碎骨折AIS为:753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为:411000.2身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567全区域1、血管2、神经3、器官(包括肌肉/韧带)4、骨骼(包括关节)5、头-意识丧失(LOS)6.例:上肢尺骨粉碎骨折AIS为:753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为:411000.2身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567(02~99):该区各个器官按照英文名词的第一个字母排序。.例:上肢尺骨粉碎骨折AIS为:753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为:411000.2身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567代表具体的损伤程度、类型或性质。.例:上肢尺骨粉碎骨折AIS为:753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为:411000.2身体区域解剖结构类别具体的解剖结构特殊性质的损伤损伤程度AIS分值1234567轻伤1、中度伤2、较严重伤3、严重伤4、危重伤5、极重伤6.例:上肢尺骨粉碎骨折AIS为:753204.3胸部乳房撕脱伤AIS为:411000.22.损伤严重度评分(injuryseverityscore,ISS)计算ISS的一般原则:本法把人体分为6个区域,ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS32例:某伤员诊断为:右3~5肋骨骨折(AIS=2);右气胸(AIS=3);肝破裂(AIS=4);骨盆粉碎性骨折(AIS=3);右手挫伤(AIS=1)。求该伤员的ISS值?ISS=32+42+32=34ISS分值范围为1~7575分见于以下两种情况:①有3个AIS为5的损伤;②任何一个损伤为6时,ISS就自动确定为75分。将ISS=16分作为重伤的解剖标准:ISS<16分定为轻伤,ISS≥16分为重伤,ISS≥25分为严重伤。三、创伤后的病理生理变化局部反应(创伤炎症反应)表现为:红、肿、热、痛一般情况下3-5日后趋于消退过强而广泛的炎症反应→局部组织张力过大→血液循环障碍→更多的组织坏死→严重损伤全身反应⑴神经内分泌系统变化⑵代谢变化⑶免疫功能抑制,易继发感染⑷易发多器官功能不全(直接损伤内皮细胞)⑸体温变化(创伤后坏死组织吸收热)四、创伤气道的评估与建立(一)评估气道1、初期评估:问、视、听、触、测2、辅助检查:颌面部、颈、喉对初步考虑咽喉、气管、支气管损伤者可用纤维支气管镜进行损伤定位检查(二)创伤气道建立若出现局部或全部堵塞,应采取保护措施⑴将患者仰卧平放⑵保护颈椎⑶开放气道⑷清除口中异物或呕吐物,但要尽量避免刺激呕吐1.颌面部损伤的气道处理:气管插管2.喉及气管损伤的气道建立:气管切开或紧急切开探查气道的准备⑴颈部和可疑颈椎损伤:纤维支气管镜直视插管。⑵喉损伤:声门下气道开放技术⑶气管损伤:纤维支气管镜直视插管通过受损气管段的远端。病例介绍患者男,55岁,因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场,伤员当时意识丧失,呼吸微弱伴口唇严重发绀,脉搏摸不到,手足发冷,血压测不到,左上胸有一气体漏出的伤口,右大腿有骨外露伴出血。1.该患者是否属于多发伤?2.医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤情评估?3.应立即开展哪些现场救护?4.到达急诊科后,需要如何对伤情进行重点评估5.完成现场救护后,如何进行下一步的救护措施?第九章严重创伤第二节多发性创伤多发性创伤(multipletrauma)是指在同一致伤因素作用下,人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤,且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤,或并发创伤性休克者。区别以下概念1.多处伤:同一解剖部位或脏器发生2处或2处以上的伤。2.复合伤:多种致伤因素造成人体一个或多个器官或解剖部位损伤。3.联合伤:创伤造成膈肌破裂,既有胸部伤,又有腹部伤,又称胸腹联合伤。髋关节脱位合并股骨颈骨折车祸致头面、前胸大面积烧伤合并胸骨骨折高空坠落致颅骨、骨盆多处骨折合并肝脾破裂多处伤复合伤多发伤病例介绍患者男,55岁,因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场,伤员当时意识丧失,呼吸微弱伴口唇严重发绀,脉搏摸不到,手足发冷,血压测不到,左上胸有一气体漏出的伤口,右大腿有骨外露伴出血。1.该患者是否属于多发伤?是一、病因与临床特点病因多种多样交通事故、高处坠落、挤压伤、刀伤、塌方临床特点1.伤情重,变化快,死亡率高严重多发伤后都伴随着一系列的复杂全身应激性反应,其反应程度与创伤严重度有关外,尚受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。2.休克率发生高休克发生率50%胸腹伤者67%低血容量性最多见有时与心源性休克并存3.低氧血症发生率高早期高达90%尤其颅脑外伤伴发昏迷者隐蔽型:缺氧体征不明显,病人烦燥不安4.容易漏诊闭合伤、开放伤同时存在脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃肠破裂等也是漏诊的常见疾病。5.感染发生率高开放性损伤消化道破裂呼吸道闭合性损伤败血症、脓毒血症6.多器官功能障碍发生率高急性肾衰竭、ARDS、心力衰竭甚至多脏器功能衰竭。7.伤情复杂,处理矛盾多,治疗困难多个组织、器官、跨专科各专科病情危重、均需手术8.并发症发生率高应激性溃疡凝血功能障碍脂肪栓塞二、病情的评估与判断初级评估(首阶段评估、次阶段评估)ABCDE+FGHI方便记忆没有顺序首阶段评估⑴A(airway)气道:检查气道同时保护颈椎①保护颈椎②保持伤者气道通畅⑵B(breathing)呼吸:确保呼吸通畅①暴露伤者胸部观察②有效的呼吸支持⑶C(circulation)循环⑷D(disability)能力丧失:①AVPU②检查手指脚趾对感觉和活动表现③评估瞳孔④GCS⑸E(exposure)暴露:①安全脱衣裤②保暖③脱上衣④脱长裤⑤脱鞋袜病例介绍患者男,55岁,因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场,伤员当时意识丧失,呼吸微弱伴口唇严重发绀,脉搏摸不到,手足发冷,血压测不到,左上胸有一气体漏出的伤口,右大腿有骨外露伴出血。2.医护人员到达现场后首先要对患者进行哪些伤情评估?A气道保护颈椎,开放气道B呼吸球囊面罩吸氧C循环胸外按压,建立静脉通路D能力丧失AVPU、GCSE暴露次阶段评估⑴F(followup)跟进:①监测生命体征②辅助检查③允许家属陪同伤员⑵G(givecomfort)关怀措施⑶H(history)病史:①伤前情况②受伤情况③既往疾病④了解伤情⑤伤后处理情况⑷I(inspect)检查:全面体格检查,防漏诊。重点评估⒈颅脑外伤⑴意识状态⑵瞳孔⑶头面部体征⑷肢体运动⑸辅助检查⒉颈部外伤⒊胸部外伤⒋腹部外伤⒌泌尿系统损伤⒍骨盆骨折⒎脊柱骨折与脊髓损伤⒏四肢损伤评估⑴局部情况⑵血管损伤⑶周围神经损伤⑷筋膜间隔综合征⑸脂肪栓塞综合征病例介绍患者男,55岁,因车祸致头、胸、腹、肢体外伤40分钟后救护人员到达现场,伤员当时意识丧失,呼吸微弱伴口唇严重发绀,脉搏摸不到,手足发冷,血压测不到,左上胸有一气体漏出的伤口,右大腿有骨外露伴出血。4.到达急诊科后,需要如何对伤情进行重点评估•颅脑外伤:意识状态、瞳孔、头面部体征、CT、MRI•颈部外伤:颈部活动与外形、有无损伤、压痛•胸部外伤:胸部呼吸运动、胸腔穿刺•腹部外伤:腹痛、腹胀、腹腔穿刺•四肢损伤:骨折、血管损伤、周围神经损伤持续评估持续评估:是评价患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估。救治与护理(一)救治原则和程序优先解除危及生命的情况,目的是挽救生命。基本程序ABCDE→VIPCO→FGHI→安全转运救护方案→医院ABCDEFGHI重点评估→决定急诊科救护和后续性治疗方案V(ventilation)保持呼吸道通畅、通气和充分给氧I(infusion)迅速建立2-3条静脉通路,快速输液、输血扩充血容量P(pulsation)监测心电、血压C(controlbleeding)紧急控制

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