理赔申请书

理赔申请书(复印件有效)保单信息保险单号业务员业务员电话被保险人信息姓名性别年龄证件类型证件有效期至年月日证件号码国籍职业联系方式工作单位/就读学校/住所/经常居住地请说明与投保人关系（提供关系证明）申请人信息姓名性别年龄证件类型证件有效期至年月日证件号码国籍职业联系方式工作单位/就读学校/住所/经常居住地邮编地址请说明与投保人关系（提供关系证明）申请人身份被保险人指定受益人被保险人的继承人监护人其他：转账信息开户行户名账号索赔信息索赔类别健康医疗身故残疾重大疾病免交保费年金旅游救援其他您是否在社保、农合或其他保险公司投保？是否有索赔经历？是否需要其他途径报销？您是否报案？报案人报案时间报案方式出险概况出险原因意外疾病出险/住院时间疾病发生过程/意外事故经过治疗医院就诊科室伤情及目前情况补充说明理赔委托授权声明现申请人委托先生/女士前往贵公司办理有关保单申请项下事宜。本委托有效期为天。（委托日期同本申请书的申请日期。）代办人身份信息姓名性别年龄证件类型证件有效期至年月日证件号码国籍职业联系方式工作单位/就读学校/住所/经常居住地与委托人关系营销员收费员亲戚朋友其他：委托人签名：代办人签名：其他声明与授权1、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康状况之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供。本授权之影印件亦属有效。3、转账授权声明：本人同意泰康人寿保险股份有限公司将理赔金转入“理赔申请书”所提供的银行账户中。本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。4、根据保险监管部门规定，以现金方式给付的保险金不得由保险代理机构、保险代理业务人员和保险营销员代领，上述事宜本人已知晓。（若团体客户）投保单位签章：申请人：日期：