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姓名性别户口性质身份证号联系电话户籍地现居住地胎次性别出生时间签字：(盖章)经办人：联系电话：(盖章)经办人：联系电话：婚育情况证明现生育子女情况计划内外户籍地镇(乡、街道)计生部门核实情况年月日备注声明：本人在生育上表所填子女以前未婚未生育，也未领养子女，如有不实之处，愿意承担法律责任。特此声明。年月日申请人申明年月日户籍地村(社区)核实情况
