基础护理学

基础护理学1.1888年美国护士约翰逊在福州开办了我国第一所护士学校，2.1909年中国护理界群众性的学术性团体中华护士会在江西牯岭成立。3.弗罗伦斯南丁格尔。在克里米亚战争。使病死率由原来的50%降到百分之2.2%4.护理学的任务。一，促进健康。二预防疾病。三，恢复健康。四，减轻痛苦5.个案护理，由专人负责实施个体化护理，一名护理人员负责一位病人的全部护理。6.功能制护理，以工作为导向，按工作内容分配护理工作，各司其职，护士分工明确，易于组织管理，节省人力7.小组制护理。以小组形式（3～5位护士）对一组病人（10～20位病人）进行整体护理。8.责任制护理。由责任护士和辅助护士按护理程序对病人进行全面系统和连续的整体护理。9.综合护理。是以护理程序为核心将护理程序系统化，是一种通过最有效地利用人力资源，最恰当的选择并综合应用上述几种工作方式。为服务对象提供既节约成本又高效率高质量的护理服务。10.马斯洛将人的基本需要归纳为五个层次，按先后顺序由低到高依次是～生理需要。安全需要。爱与归属的需要。尊重需要。自我实现的需要。11.护理程序分为五个步骤:护理评估。护理诊断。护理计划。实施。评价。12.系统论组成了护理程序的框架。（一般系统论～美籍奥地利生物学家北塔朗菲于1937年提出）护理诊断——PSE公式。P(护理诊断名称)+S(症状和体征)+E(相关因素)实施后记录——PIO。p(问题)～I(措施)～o(结果)。13.仰卧位○1去枕仰卧位适用范围～全身麻醉未清醒或昏迷病人。去枕仰卧头偏向一侧可防止呕吐物流入气管引起的窒息或肺部感染。椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人可防止颅内压降低引起的疼痛。○2屈膝仰卧位适用范围～腹部检查时屈膝仰卧位可使腹部肌肉放松，有利于检查，导尿及会阴冲洗时便于暴露部位。○3中凹卧位适用范围～休克病人抬高头胸部(10～20°)有利于气道通畅，改善缺氧症状。抬高下肢(20～30°)有利于静脉回流增加回心血量。14侧卧位适用范围～灌肠肛门检查及配合胃镜检查等，预防压疮时，侧卧位与平卧位交替使用，减轻局部受压。15半坐位适用范围～○1心肺疾病引起呼吸困难的病人采用半坐卧位，可利用重力作用，使膈肌位置下降，胸腔容积扩大，同时也减轻内脏对心肺的压力使呼吸困难得到改善。○2急性左心衰竭的病人采取半坐卧位利用重力作用将部分血液滞留在下肢和盆腔使静脉回心血量减少，从而减轻肺部淤血和心脏负担。○3腹腔盆腔手术后与或有炎症的病人采取半坐卧位可以使渗出液流入盆腔使感染局限。○4腹部手术后的病人采取半坐卧位可以使减轻腹部切口缝合部张力，缓解伤口疼痛有利于愈合。○5面部及颈部手术后病人采取半坐卧位，可以减少局部出血。○6疾病恢复期体质衰弱病人采取半坐卧位，有利于逐渐像站立过度。(先摇起床头支架(30～50°)在摇起膝下支架，防止身体下滑。床尾置一软枕，以免病人足底触及床栏。)16端座位适用范围～支气管哮喘发作时病人极度呼吸困难，被迫采取端坐呼吸。急性肺水肿心肌包液阵发性呼吸困难的病人被迫采取端坐位。(病人坐起，摇起床头支架或床头靠背架将床头抬高70～80°)17俯卧位适用范围～脊椎手术后，腰背臀部检查或有伤口，不能平卧或侧卧的病人。2.配合胰、胆造影检查时，俯卧位能使腹腔内容积增大。可以缓解胃肠胀气引起的腹痛。18○1头低脚高位适用范围～十二指肠引流有利于胆汁排出。肺部分泌物引流有利于痰液咳出。产妇胎膜早破时可以减轻腹压，降低羊水冲力，防止脐带脱垂。根骨胫骨，结节骨盆骨折牵引时，利用人体重力作为反牵引力。(床尾支拖物垫高15～30cm)○2头高脚低位适用范围~预防脑水肿减轻颅内压。颅脑手术后，颈骨骨折病人进行颅骨牵引时利，用人体重力作为反牵引力。(床头支托物垫高15~30cm)19.膝胸卧位适用范围～纠正子宫后倾或胎位不正，促进产后子宫复原肛门直肠及乙状结肠的检查和治疗。(病人坐起，摇起床头支架或床头靠背架将床头抬高70～80°)20.截石位适用范围～会阴与肛门部位检查治疗或手术等产科分娩时。21.压疮的分期○1淤血红润期受压局部皮肤出现红，肿，热，麻木，或触痛，但皮肤表面无破损。○2炎性侵润期红肿部位继续受压静脉回流受阻受压皮肤表面紫红，皮下硬结，皮肤表面有水泡形成水泡，易破溃，露出创面患者感到疼痛。○3溃疡期轻者浅层组织感染，有脓液流出溃疡形成。重者组织坏死发黑脓液增多，有臭味。22.○1淤血红润期患者应增加翻身次数，至少每两小时一次，防止局部继续受压。○2炎性浸润期应减少皮肤表面摩擦，预防感染，未破溃小水泡可用无菌纱布包扎，大水泡消毒后抽出疱内液体，保留表皮，消毒并用无菌敷料包扎.○3溃疡期应解除压迫，清洁创面，去腐生新，促其愈合。23.疼痛分级:0级——无疼痛肌力分级:0级——完全瘫痪肌力完全丧失。活动能力分级:0度——完全独立，可自由活动。24.体温:蒸发是最主要的散热方式。儿童基础代谢率高，体温略高于成年人。女性一般较男性高。排卵前日最低，排卵日升高0.3～0.6°。一般清晨，2～6时体温最低，下午1～6时体温最高。但变化范围不大，为0.5～1°。25.稽留热39～40°，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1°。（伤寒，肺炎链球菌肺炎）26.弛张热39°以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1°以上。最低体温仍超过正常水平。（败血症）27.间歇热高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39°以上，持续数小时或更长，然后下将至正常，经数小时，数天的间歇后，又再次发作。（疟疾肾炎）28.不规则热——体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。（流行性感冒，肿瘤性发热）29.口腔测温——3分钟。口表水银端斜放放于舍下热窝，即舍系带两侧。腋下测温——10分钟。直肠测温——3分钟。润滑肛表银端，将其轻轻插入肛门3～4CM。测口温时，当患者不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇，舍，口腔，食管及胃肠道的黏膜，口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收。30体温计检查:都甩到35°以下。放40°水温里。误差在0.2以上，或水银自动下降，玻璃管有裂缝，的淘汰。31脉搏正常成人的脉搏为60～100次/分。同年龄女性比男性要快，幼儿比成人快，老人稍慢，运动，情绪变化时暂时增快，休息睡眠时较慢。32肾脏疾病除肾病综合征为高蛋白饮食以外，其余肾脏疾病均为低蛋白，低盐饮食。33心血管系统疾病为低盐.低脂或低胆固醇饮食。34.胃肠道疾病为低脂，少渣，少产气饮食。35.伤寒病人饮食为少渣饮食36胆囊造影饮食(1)造影前1日午餐进高脂肪饮食，（如荷包蛋巧克力来刺激使胆囊收缩，胆汁排空，有利于造影剂进入胆囊）（2）造影前一日晚餐进无脂肪，低蛋白，高炭水化合物，清淡饮食。以减少胆汁分泌。晚餐后服造影剂，禁食禁饮至次日上午。(3).造影检查当日，禁食早餐，第一次摄X线片，如果胆囊显影良好，再让患者进食高脂肪餐，（油煎荷包蛋）餐后30——60分钟，第二次拍X线摄片观察胆囊收缩情况。（检查完毕，当日应进低蛋白低脂肪餐）。37.隐血实验饮食实验前三天禁食肉类，动物血，肝，含铁剂药物及绿色蔬菜，以免产生假阳性反应，（禁食食物为暗红色或绿色，可以吃的食物为白色）38.甲状腺（131）I实验饮食适用于进行甲状腺功能检查的患者，以协助放射性核素检查，明确诊断。检查或治疗前2周，禁食含碘量高的海产品（海带，海蜇，紫菜……）39.肌酐实验饮食协助检查，测定肾小球滤过功能实验期3天，前2天为预备期，第3天为实验期。实验期3天禁食肉，禽，鱼类。忌饮咖啡及茶。以排除外源性肌酐的影响。40.管饲饮食成人长度45～55CM。体表测量法为前额发际至胸骨剑突。或由鼻尖经耳垂到胸骨剑突处。每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时，鼻饲液温度38——40°。长期鼻饲者应定期更换胃管。乳胶胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。41多尿:24小时尿量超过2500ml少尿:24小时尿量少于400ml或者每小时少于17ml。无尿或尿闭:24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。男性尿道长18～20cm。有三个狭窄:尿道内口，膜部，尿道外口。两个弯曲:耻骨前弯，耻骨下弯。女性尿道长4～5cm，尿道外口位于阴蒂下方。一般膀胱内储存尿液300～500ml时会产生尿意。42.暗红色便——下消化道出血柏油样便——上消化道出血白陶土色——胆道梗阻表面鲜血——痔疮和肛裂43.果酱样便——肠套叠阿米巴痢疾44.白色“米泔水”——霍乱副霍乱45.慢性痢疾患者行保留灌肠时，取左侧卧位。阿米巴痢疾取了右侧卧位。46.肝性脑病禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。47.充血性心力衰竭患者禁用生理盐水灌肠，以减少钠的吸收。48.伤寒患者灌肠液量不可超过500ml，液面低于30ml。49.急腹症，妊娠，消化道出血，严重心血管疾病等不宜灌肠。50.肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓茶色，阻塞性黄疸时尿液呈黄褐色。51.新鲜尿液有氨臭味，提示泌尿系感染。糖尿病酮症酸中毒时，有烂苹果气味。52.尿潴留患者第一次放尿不宜超过1000ml，以防腹压降低引起虚脱。53.冷疗作用:控制炎症扩散，减轻疼痛，减轻局部出血或充血，降低体温。冷疗时间为15——30分钟。枕后，耳廓，阴囊，可引起冻伤，心前区用冷可引起反射性心率减慢。腹部用冷可引起腹泻。足底用冷可引起一过性冠状动脉收缩。使用冰帽时，需要30分钟测一次肛温，维持在33°，不宜低于30°。酒精擦峪时，禁忌擦拭后颈部，心前区，腹部，足底，。擦拭后30分钟测体温，降低至39°以下取下头部冰袋。54.热疗作用:促进炎症消散和局限，减轻疼痛，减轻局部组织充血，保暖。禁忌症:未明确诊断的急腹症，面部危险三角区感染，各种脏器内出血，软组织损伤或扭伤早期。湿热敷时水温为50～60°。热水坐峪时水温为40～45°。使用热水袋时正常成人水温60～70°。婴幼儿，老人，麻醉未清醒，昏迷，末梢循环不良者水温不超过50°。55.内服药——蓝色边外用药——红色边剧毒药——黑色边56.刺激食欲药，健胃药饭前服用，助消化药对胃黏膜有刺激药饭后服用。57.磺胺药服用后避免尿少析出结晶，堵塞肾小管。服后多饮水。58.尿标本采集常用防腐剂用法甲醛——艾迪计数浓盐酸——酮（羟）类固醇，甲苯——尿蛋白定量59.粪标本检查寄生虫——粪便不同部位取带血粘液部分5～10g检查蛲虫——晚睡前或清晨未起床前，将透明胶带贴在肛门周围。检查阿米巴原虫——将便盆加温接近人的体温，标本在30分钟内连同便盆及时送检。60.漱口溶液醋酸溶液～铜绿假胞单菌甲硝唑～厌氧菌碳酸氢钠～真菌感染61.化学消毒剂（常考内容）○1戊二醛:高效消毒剂，适用于不耐热的精密仪器（胃镜等），加入0.5%亚硝酸盐防锈。○2含氯消毒剂（漂白粉，液氯）:中高效。适用于餐具茶具水，排泄物的消毒（比例5:1）放置2～6小时。○3氯己定（洗必泰）:低效。切勿与肥皂，洗衣粉等阴离子表面活性剂混用。（拮抗作用）○4乙醇对肝炎病毒及芽胞无效。62临终病人心里变化：否认期愤怒期协议期忧郁期接受期63.铺好的无菌盘和一次性口罩，有效期为4小时。开启的无菌包，无菌溶液有效期为24小时。无菌物品有效期为7天。64.雾化吸入○1控制呼吸道感染抗生素～庆大霉素，卡那霉素。○2解除支气管痉挛～氨茶碱，沙丁胺醇。○3稀化痰液，帮助祛痰～∝糜蛋白霉。○4减轻呼吸道水肿～地塞米松。65.皮内注射法，是在表皮和真皮之间。66.青霉素过敏性休克，首选，皮下注射0.1%盐酸肾上腺素。0.5～1ml。67.链霉素过敏，静脉慢推10%葡萄糖酸钙或氯化钙10ml。68.高渗液体，含钾药物，升压药物，输入速度要慢。69.库血在4.0°的冰箱内冷藏，保存期2～3周。70.血浆输入前必须做血型鉴定，白蛋白输入前不做，。（全血，血制品输入前须作血型鉴定和交叉配血）。71.直接输血时，每50ml血中加入3.8%枸橼酸钠生理盐水5ml。72.空气栓塞，——胸骨后疼痛，心前区持续水泡声。立即左侧卧位，头低足高位。73.输血常见反应○1溶血反应。最严重，遵医嘱口服或静脉注射碳酸氢钠溶液，使尿液碱化，增加血