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抑郁症的规范化治疗主要内容一．概况二．临床表现三．诊断与鉴别诊断四．早期识别五．治疗一、概况什么是抑郁症抑郁症有何危害抑郁症的患病率抑郁症的发病机制•抑郁症是一种常见的精神疾病，主要表现为情绪低落，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。兴趣减低，悲观，思维迟缓，缺乏主动性，自责自罪，饮食、睡眠差，担心自己患有各种疾病，感到全身多处不适，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状，可出现自杀念头和行为。社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。至少已持续2周。什么是抑郁症概念的关键9点•情绪低落——最核心的症状•与其处境不相称——难以理解•程度从轻到重——闷闷不乐~悲痛欲绝•可伴有各种躯体症状——周身不适•可伴有精神病性症状——幻觉、妄想•危害——自杀念头和行为•社会功能——学习、工作、生活受损•感到痛苦——自己及家人•至少2周——不能缓解•抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第二位，居各类精神障碍的首位•已成为导致生活质量下降的常见原因•伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更差的预后及更高的医疗费用5抑郁症有何危害•2002年世界卫生组织数据提示：全世界有1.21亿人患有抑郁症•抑郁症患病：女性是男性的两倍，重性抑郁男5%-12%，女10%-25%•我国以13亿人口计算，估计有5200万人患抑郁症，重型抑郁障碍4.3%(3.7~4.9%)•在综合性医院里，大约有20～30％的病人出现不同程度的抑郁症状抑郁症的患病率●生物学因素：遗传因素:基因，家族史神经生化改变：5-HT、NE、DA其他生理因素●心理社会学因素：急性刺激，长期压力●自然因素：不良环境导致心理压力抑郁症的发病机制●核心症状：•情绪低落（无望、无用、无助，简称“三无症状”）•兴趣减退•快感丧失•持续性疲劳感●心理症状群：焦虑、自责自罪，精神病性症状，认知症状，自杀观念和行为，精神运动性激越和迟滞，自知力●躯体症状群：精力降低，睡眠紊乱，食欲紊乱，性功能减退，晨重晚轻，非特异性躯体症状二、抑郁症的临床表现三、诊断与鉴别诊断ICD-10诊断标准●在ICD-10中，抑郁发作不包括发生于双相●情感障碍中的抑郁状态。因此，抑郁发作只包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。●ICD-10规定的抑郁发作诊断标准包括，一般标准、核心症状、附加症状以及严重程度部分。抑郁发作的一般标准1.持续发作需持续至少两周。2.在患者既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂标准的轻躁狂或躁狂发作。3.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。抑郁发作的核心症状1.抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少两周。2.对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感。3.精力不足或过度疲劳。抑郁发作的附加症状1.主诉或有证据表明存在思维或注意力降低，例如犹豫不决或踌躇2.自信心丧失和自卑3.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感4.精神运动性改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观证据均可）5.反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为6.任何类型的睡眠障碍。7.食欲改变（增加或减少），伴有相应的体重变化严重程度根据抑郁发作的严重程度将其分为轻度、中度和重度三种类型•轻度抑郁发作：具有核心症状至少2条，附加症状2条，共计至少4条。•中度抑郁发作：具有核心症状至少2条，附加症状3条，共计至少5条。•重度抑郁发作：具有全部3条核心症状，附加症状4条，共计至少7条。抑郁症的躯体综合征●抑郁发作根据是否伴有“躯体综合征”将抑郁发作分为伴有和不伴躯体综合征两个亚型症状包括：1.对平日感兴趣的活动丧失兴趣或失去乐趣2.对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应3.比通常早醒2小时以上4.早晨抑郁加重5.具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据(他人的观察或报告)6.食欲明显丧失7.体重减轻（比上月体重减少5%以上）8.性欲明显丧失●要符合躯体综合征的条件，上述症状必须具备4条——此综合征是抑郁症的特征性症状抑郁症的鉴别诊断•和精神分裂症的鉴别•和焦虑症的鉴别•和神经衰弱的鉴别•和老年痴呆的鉴别●下述症状的存在应考虑抑郁症内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状:如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、性功能障碍、耳鸣、睡眠障碍、或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。●如有下列高危因素，更应注意：过去有抑郁史及焦虑发作史；目前正处于产后时期；家族成员中有抑郁症患者；存在物质滥用（烟、酒、药物）；存在应激生活事件；存在躯体疾病；缺乏社会支持；老年人；经济状况差；女性。●如果出现核心症状任何一条，如情绪抑、丧失兴趣或愉快感、精力不足或过度疲劳之一●抑郁症的附加症状2条以上●抑郁症的躯体综合征3条以上●2周以上而不缓解三、抑郁症的早期识别四、抑郁症的规范治疗治疗目标主要方法治疗的原则治疗的策略治疗的一线药物治疗的要求及疗程抑郁症的治疗目标彻底消除临床症状，最大限度提高抑郁症的临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅仅是症状的消失努力预防复发抑郁症的主要治疗方法抗抑郁药治疗电抽搐治疗——ECT,mECT另章讲心理治疗——CBT等另章讲抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60％~80％。1.全面考虑病人症状特点、年龄、躯体状况、药物的副作用、有无其他疾病，设计个体化药物治疗方案2.剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，让病人可以接受3.小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，逐步增至足量（有效药物的上限），并保持足够长的疗程（大于4～6周）抑郁症的治疗原则4.如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药5.尽可能单一用药，但必须足量、足疗程治疗。联合用药一定要谨慎6.治疗前向病人及其家属阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能按时按量服药7.治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理8.在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果9.在治疗抑郁症的同时，还需积极治疗同时存在的其他躯体疾病、心理疾病等10.推荐选用新一代的抗抑郁药作为一线药物•抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁的全程治疗分为：急性期治疗、恢复期(巩固期)治疗和维持期治疗三期。单次发作的抑郁症，50％~85％会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发。抑郁症的治疗策略急性期治疗：●一般需要持续服用2～4周才会开始起效。●急性期维持6～8周控制症状，尽量达到临床痊愈。●如果患者用药治疗4～6周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物可能有效。巩固期治疗：●大约6～8周的急性期治疗结束后，病人的抑郁症状基本得到缓解●紧接着需要进行至少4～6个月的巩固期治疗●巩固期药物剂量和急性期相同●在此期间患者病情不稳，复燃风险较大原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并剂量不变。维持期治疗：●首次抑郁发作维持治疗为6～8个月●有2次以上的复发，特别是近5年有2次发作者应长时间维持治疗●如果抑郁症伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有家族史的病人，应考虑更长期维持治疗●维持的时间尚未有充分研究，一般至少2～3年，多次复发者主张长期维持治疗几个重要概念●临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失HAMD≤7。●复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率≥50％）或达到临床痊愈（症状完全消失），因过早减药或停药后症状的再现，故常需巩固治疗和维持治疗以免复燃●复发：指临床痊愈后一次新的抑郁发作，维治疗可有效预防复发。●SSRIs抗抑郁药•SSRIs抗抑郁药是近年临床上应用最广泛的抗抑郁药，具有疗效好，不良反应小，耐受性好，服用方便等特点，为治疗抑郁症的一线药物•氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰●SNRIs抗抑郁药：文拉法辛、度洛西汀、米那普仑●NaSSA抗抑郁药：米氮平抑郁症治疗的药物选用●三环类抗抑郁药•叔胺类，如咪帕明、阿米替林、多塞平•仲胺类，如去甲丙米嗪、去甲替林●选择性NE再摄取抑制：瑞波西汀●SARIs抗抑郁药：曲唑酮、奈法唑酮这里所说的一线药物，不是绝对的，应根据患者的个体特点选用药物，对有些患者可能NaSSA或SNRIs类更合适常用抗抑郁药物表•出处：2013版.精神障碍诊治指导原则•包括药物名称、常用剂量、不良反应•在本指导原则中没有的SSRI:SNRI:艾司西酞普兰度洛西汀10-20mg/d40-60mg/d不良反应不良反应●首发抑郁后约半数以上会在未来5年以内出现复发，有过1次发作的患者复发可能性50%，有过2次抑郁发作的患者复发可能性为70%，有过3次抑郁发作的患者几乎100%会复发●抗抑郁治疗不足3个月，几乎所有的患者都可能出现抑郁障碍的复燃●抑郁自杀率10%-15%，首次发作后5年见自杀率最高抑郁症的预后●发作间期一般缓解完全，多次发作可能慢性化●对每次抑郁发作而言，显著和完全缓解率为60%-80%●影响复发的因素：1.维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足；2.生活事件和应激；3.社会适应不良；4.慢性躯体疾病；5.缺乏社会和家庭的支持；6.阳性心境障碍家族史