γ干扰素释放试验在结核感染临床诊断中的应用

结核感染酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)在结核感染诊断中的应用王强2017年7月概况•目前，结核病仍然是全球严重的公共卫生问题之一。据WHO估计,全球有约20亿人感染结核分枝杆菌,每年有约200万人死于结核。•我国是世界上22个结核病高负担国家之一,结核感染导致的死亡人数是其他传染性疾病总死亡人数的2倍以上。概况•结核病临床表现多样,可累积全身组织器官,肺外结核更加隐匿,临床明确诊断十分困难。•既往辅助诊断：结核菌素皮试(tuberculinskintest,TST)、体液涂片镜检、分枝杆菌培养、组织病理、结核抗体检测、结核PCR检测等•结核菌素皮试(TST)长期以来作为辅助诊断结核感染的重要手段。TST缺陷•在易受结核感染的免疫力低下人群中,敏感性低;•结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)是200多种蛋白的混合物。其中，含有非结核分枝杆菌及卡介苗(BCG)的抗原成分,BCG接种人群的“假阳性”率高。•皮试的操作和结果的判断，存在一定主观性,降低了检查的准确性。概况结核分枝杆菌进入人体后，能够诱导机体产生特异性中央记忆细胞(CCR7+，CD27+)和效应型记忆细胞(CCR7-，CD27-)。在结核菌被清除前，此类细胞不会消除。当这些细胞再次接触到结核菌蛋白质时，就会释放细胞因子，γ干扰素是其中的一种。根据结核菌进入人体后的免疫应答结果,可以分为：无结核感染、活动性结核、潜伏性结核和治愈四种状态。免疫力正常的感染者,获得性细胞及体液免疫，只能控制结核感染结核杆菌特异性抗原•RD-1的基因编码是结核分枝杆菌特有的基因•RD-1在卡介苗菌株和绝大多数非结核分支杆菌中不存在•按照RD-1基因编码产生的蛋白（ESAT-6和CFP-10）具有高度特异性。找到由此蛋白诱导产生的γ-干扰素，就能准确判断体内是否存在结核菌。结核感染酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)通过酶联技术使含有这种体征性细胞因子(γ-干扰素)的细胞着色，形成可识别斑点，具有直观、快速诊断结核感染的优点。T-SPOT.TB是以酶联免疫技术检测结核感染的新方法。是目前最敏感的抗原特异性T细胞检测方法之一。是在单细胞水平检测γ-干扰素的分泌情况。结核感染酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)•2004年通过欧洲批准•2005年通过加拿大批准•2008年通过美国FDA审批T-SPOT.TB结果临床应用及评价•T-SPOT.TB结果究竟有什么临床意义？•阳性能否肯定结核诊断？•哪些人需要进行T-SPOT.TB筛查？•和既往诊断方法比较，其优缺点是什么？试验方法空白对照组阳性(植物血凝素)对照组抗原A组抗原B组实验结果解读•实验误差的判断：空白组斑点＜10个，并且阳性对照组＞20个，视为实验有效。•如果空白对照＞10个，或阳性对照组＜20个，均视为实验条件不正常。该条件下得出的实验结果属于“不确定”。实验室应该查找原因，重新检测。实验结果判断----有反应性任一抗原组出现斑点，称之为”有反应性“。有反应性判断与空白对照斑点数量相关。符合以下条件之一的判断为”阳性“1.当空白组斑点数小于6时，任一实验孔斑点数减去空白对照后≥6,结果判为阳性；2.当空白对照孔内斑点数大于6时,任一实验孔斑点数大于空白对照的2倍,结果判为阳性。实验结果判断----无反应性•不符合“有反应性”条件，属于“无反应”。即视为阴性。实验结果判断----假阴性•当阳性对照组结果为“不确定”(＜20个)，且抗原A和B孔均”无反应“时，试验结果判断为”不确定“。敏感性与特异性评价•由于潜伏性结核感染的诊断无金标准,T-SPOT.TB敏感性评价仅在培养或病理阳性的活动性结核患者中进行。•Pai等对726例受试者进行研究。其中，绝大多数是结核培养阳性、HIV阴性的成年人。结果T-SPOT.TB综合敏感性90%。在免疫力低下的人群中,依然维持较高的敏感性。•Liebeschuetz等报道了293例非洲儿童的随访结果,平均年龄3岁,约46%HIV阳性,多数合并营养不良。对于确诊或高度怀疑结核的病例,T-SPOT.TB阳性率83%,PPD阳性率为63%(P0.001)。提示：年龄、HIV感染状态和营养不良的严重程度对T-SPOT-TB结果无影响,但均能导致PPD敏感性下降。敏感性与特异性评价•Kmi等研究了72例肺外结核患者，结果提示：对于活动性肺外结核,T-SPOT.T和PPD的敏感性分别为94%和47%(P0.001)。•Pai等的Meta分析研究了290名受试者,93%为无结核接触史的健康成年人,其综合特异性为93%敏感性与特异性评价•国内研究数据显示敏感度和特异度差别较大，敏感性53~98％，特异性60％～90％，但多数文献报道的敏感度和特异度70％，优于PPD试验。•考虑到我国肺结核患者中，菌阴者所占比例较高，在这类患者缺乏细菌学依据时，斑点试验能够给病人的诊断提供帮助。结核活动性评价•结核分支杆菌(MTB)进入人体后，仅有一小部分人发展为活动性结核病，大多数人为结核潜伏感染者(LTBI)•T-SPOT.TB的斑点数虽然不能精确地与结核活动程度呈正相关,但仍然存在着结核活动程度越高斑点数越多的趋势。•T-SPOT.TB阳性人群,定期复查监测斑点数变化很有必要。如果T-SPOT.TB斑点数在短时间内显著增加,则强烈提示体内结核活动,给予预防性治疗十分必要。潜伏病人的筛查•敏感性优于结核菌素试验，且不受卡介苗接种的影响•较少受到其他分支杆菌的影响•阴性意义大于阳性，排除诊断更佳。治疗效果评价•体内的效应T细胞，随着结核菌的清除而消失•可作为评估结核菌清除的指标之一实验结果判断注意事项1.非黄金标准2.定性而非定量检测3.敏感性和特异性均优于既往手段，但仍然存在一定假阳性率4.不能准确评判结核病是否活动5.四岁以下儿童的敏感性不优于结核菌素试验，不推荐使用6.在结核性胸膜炎中敏感性（62～75%）优于ADA和结核抗体；特异性无差异。谢谢！