定点零售药店医保管理制度及管理规定【5篇】

1/71定点零售药店医保管理制度及管理规定【5篇】定点零售药店医保管理制度及管理规定1认真执行劳动保障，药监，物价等行政部门的相关政策规定，按时某某、县社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和义务。定点零售药房主要负责人全面医疗保险管理工作，并明确一名专(兼)职人员具体负责医疗保险各项管理和协调工作。建立健全药品管理制度，建立药品电脑进、销、存管理系统，规范配药行为。认真核对医疗保险卡，主动提醒告知参保人员IC卡设置密码，确保持卡安全。有效杜绝冒名持卡购药。严格执行处方药和非处方药管理规定。调配处方药要严格按照审方、配方、复核等程序进行。由药师及调配员双人复核签章方可发药，并保存处方两年以上。非处方药在药师指导下配售。要尽量提供有适应方法的小药装药品，以方便参保人员购药。收银人员应规范电脑操作，严格按照医保规定操作，不准以物代药，不准以医保卡套取现金，严格执行特殊病种门诊管理规定要求，确保对症用药，留存购药电脑小票，认真做好并及时接收各类信息数据，做好记录准时上报。保证医疗费用结算及时准确。2/71定点药房要遵守职业道德，优化服务，不得以医疗保险定点药店民义进行广告宣传，不得以现金，礼券及商品等形式进行促销活动。严格遵守药品管理规定，不出售假冒伪劣，过期失效药品，杜绝搭车配药，以药易药等违规行为。加强发票管理，主动为购药人员提供出具专用票据，严禁多开，虚开发票等违规行为。加强医疗保险政策宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾。凡违反本制度者，将视情节轻重进行处罚，并追究其经济，行政，法律责任。定点零售药店医保管理制度及管理规定22020年12月30日，国家医保局印发了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保局令3号）（以下统称“两定办法”），现解读如下：一、背景情况1998年，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），确定了基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，由行政部门制定定点资格审定办法，经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同。同时提出3/71了引进竞争机制，职工选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药等一系列制度设计。1999年，为贯彻《决定》要求，原劳动和社会保障部、原卫生部、国家中医药管理局三部门联合印发了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号），确定了定点医药机构管理的基本框架。2015年，国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号），取消社会保险行政部门实施的“两定”资格审查。为落实“放管服”要求，人社部印发了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号），全面取消“两定”资格审查，完善协议管理。随着医药卫生体制不断深化，我国城乡基本医疗保险制度不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医疗机构数量明显增加，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现，医保定点管理工作面临着新形势新环境。根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》关于建立管用高效的医保支付机制，创新医保协议管理和落实“放管服”精神要求，进一步促进定点医疗机构和零售药店管理的规范化、法治化，制定“两定办法”。二、主要内容（一）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》共7章、4/7153条第一章总则，包括目的依据、原则和职责。突出了坚持“以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和医疗机构三者的职责和关系。第二章定点医疗机构的确定，包括申请定点的医疗机构范围、条件、材料要求，组织评估、谈判协商，以及不予受理的情形。明确了“正式运营至少3个月即可申请，评估时间不超过3个月”等要求，简化申请办理环节和评估程序，缩短医疗机构等待时间，提高经办机构服务效率。第三章定点医疗机构运行管理，严格执行医保协议，执行实名就医和购药管理规定，执行有关支付、集中招标采购、价格等政策。及时报送医疗保障结算清单等信息，报送医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息。开展医保费用审核、绩效考核、接受监督检查等。第四章经办管理服务，包括完善经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务，完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理，完善信息系统管理，对定点医疗机构开展绩效考核，加强协议管理等。第五章定点医疗机构的动态管理，提出协议变更、续约、中止和解除协议的具体情形。第六章定点医疗机构的监督，包括对协议申请、评估、谈判协商、履行和解除等过程监督，对医疗保障基金使用情况的5/71监督，开展社会监督，对发现的违约行为及时处理等。第七章附则，包括办法的适用范围，名词解释，协议范本及经办规程的制定完善等。（二）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》共7章、50条第一章总则，包括目的依据、原则和职责。突出坚持“以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和零售药店三者的职责和关系。第二章定点零售药店的确定，包括申请医疗保障定点的零售药店范围、条件、材料要求，组织评估、谈判协商，以及不予受理的情形。明确了“正式运营至少3个月可以申请，评估时间不超过3个月”等要求，简化申请办理环节和评估程序，缩短零售药店等待时间，提高经办机构服务效率。第三章定点零售药店运行管理，包括定点零售药店的权利和义务。严格执行实名就医和购药管理规定，执行医保支付、集中招标采购、价格等政策。做好处方审核和处方药管理，如实上传参保人员购药信息，配合医保行政部门监督检查等工作。第四章经办管理服务，包括完善经办流程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理。完善医保信息系统管理，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制等。第五章定点零售药店的动态管理，提出协议变更、续约、6/71中止和解除协议的具体情形。第六章定点零售药店的监督，包括对协议申请、评估、谈判协商、履行和解除等过程的监督，对医疗保障基金使用情况、药品服务等的监督。开展社会监督，对发现的违约、违法行为及时处理等。第七章附则，包括办法的适用范围，名词解释，协议范本及经办规程的制定完善等。定点零售药店医保管理制度及管理规定3一、保证药品质量：1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。二、严格执行国家政策，保证药品供应认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价7/71格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。三、严格大药房工作管理制度工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。四、做好药品的分类管理工作严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。五、做好帐务管理工作严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。六、其它规定8/711、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。2、不得为参保人员套取现金等违规行为。定点零售药店医保管理制度及管理规定4各医保定点零售药店：为了保障参保人员购买医保药品，加强和规范医保定点零售药店（下称“定点药店”）基本医疗保险用药服务的管理，促进医保基金安全和合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《处方管理办法》等国家和本市相关规定，现就进一步加强定点药店管理的有关事项通知如下：一、加强购药人员身份核验（一）定点药店及其工作人员应当执行实名购药管理的规定，核验参保人员基本医疗保险凭证，做到人证相符。（二）为保证用药和个人账户资金安全，参保人员原则上不得代购药品。因特殊情况至定点药店购药确有困难的，可委托代购药。代购药受托人应出示本人有效身份证明和委托人社会保障卡等基本医疗保险凭证（以下简称“医保卡”）。二、加强代购药登记管理（三）定点药店应在显要位置设置代购药登记提示，在开展代购药登记管理时，需记录代购药名称、购药数量以及委托9/71人、受托人证件号等信息，在结算单据上注明“代购药”。（四）定点药店应妥善保管代购药登记记录，以备核查。鼓励定点药店充分利用信息技术手段开展代购药登记、管理工作。（五）发现一人持2张以上（不含2张）医保卡要求购买医保药品等异常购药行为的，定点药店不得向其提供配售服务，并及时向医保管理部门报告。三、规范处方药外配和其他药品配售服务（六）定点药店应当根据《处方管理办法》等处方药品外配服务的有关规定，向参保人员提供处方药品的外配服务。对不符合外配处方要求的，将外配处方予以退回，并记录在案。（七）定点药店应当按照行业主管部门对相关药品配售服务规范，在向参保人员提供非处方药品配售服务时，严格执行基本医疗保险用药管理的有关规定，遵循因病施治、合理用药原则，指导参保人员合理购买和使用基本医疗保险用药范围内的非处方药品。1.西药每次限1至3个品种；2.中成药每次限1至3个品种；3.一次服务需要同时提供西药、中成药的，限5个品种内。4.常见病西药、中成药用量一般不得超过7日，慢性病药品用量可适当延长。（八）定点药店原则上每天只能向同一名参保人员提供一10/71次非处方药品配售服务。在一次服务中或对于同店同卡余药量超过一个月的，不得重复开具相同药理作用的非处方药品。四、加强配售药品费用和行为的管理（九）参保人员在定点药店使用医保卡月累计购买医保药品超过1200元的，将暂停其医保卡在定点药店刷卡结算功能，由医保管理部门进行审核，经审核未发现明显异常的，于审核完毕后（一般不晚于次月15日）恢复其医保卡在定点药店刷卡结算功能。（十）医保管理部门运用智能监控等手段，对参保人员单日刷卡次数、单次刷卡购药数量或费用明显超出合理范围等情况加强审核监督。发现定点药店及其工作人员、参保人员有违反基本医疗保险规定行为的，医保管理部门将依法依规处理；涉嫌犯罪的，移送公安机关处理，依法追究法律责任。（十一）定点药店应健全内部医保管理制度，加强药店有关人员对购药行为的动态监测及预警，登记并报告不合理购药的情形，及时予以干预和追究药店工作人员的责任。定点药店应在医保服务区、收银柜台等关键位置配备相关的监控设施，做好监控及存储设备的日常维护工作。如发现冒用医保卡、贩卖医保药品等欺诈骗保行为或线索的，定点药店应及时向所在地医保管理部门反映。各定点