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二、病理标本送检制度（一）常规标本送检制度1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。（二）填写送检病理申请单：1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。（三）冷冻切片1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般仅限于良、恶性的鉴别。2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30~40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30~16；00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。9.手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。（四）细胞学检查1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。三、诊断室工作制度1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。四、活体组织检查工作制度1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。4.配合医师记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医师。5.病理医师，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。7.技术员应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。9.病理诊断报告需及时发出。10.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。11.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。12.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。五、冷冻切片检查工作制度1.每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25C）。2.冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。3.值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。4.取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中，并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。5.值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10~15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。6.诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。7.冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。8.将样品托清洗干净，放回原处，并将切片机温度调回到保持温度。9.每周五技术员将冷冻切片机彻底清扫一次。如特殊病例（如结核等）时，应及时清扫消毒。八、病理科技术室工作制度1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。应按时检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色，以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成。6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发，并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。十、免疫组化室工作制度1.制片过程中应保持科学的工作态度和严谨的工作作风。如条件允许，应尽量使用阳（阴）性对照，严格控制抗体作用时间。2.抗体的滴加量应适中，在取得最佳染色结果的前提下，应尽量节约抗体。3.各种免疫组化染色方法，参照病理科免疫组化操作常规严格进行。4.免疫组化染色种类由主检医师根据临床或病理诊断的需要提出申请，并按要求开出医嘱并计费。5.申请免疫组化染色项目应参照《病理科常用免疫组化抗体一览表》上的抗体种类范围申请，申请时应尽量考虑周全，避免重复切片。6.技术组负责找出蜡块，制片室在每天上午09：00以前所登记的免疫组化染色项目进行切片，并根据免疫组化染色的种类和数量在蜡片切（需要微波修复的抗原，应多切出1~2切片）出后2~3日完成染色。7.操作者应了解和熟悉各种免疫组化试剂在冰箱中存放的位置，工作中应尽量减少开启冰箱门的次数和时间。9.在染色过程应保持科学的工作态度和严谨的工作作风，熟悉病理科常用免疫组化试剂的种类和处理方法。10.染色完成后的切片，贴好标签，放入特染/免疫组化切片盒中，并由执行人记录完成的时间、签字，由主检医师自行取走。11.染色完毕，操作者应将所用的容器按病理科相关规定进行清洗，并放回原处，以便下次使用。12.负责抗体、试剂的使用保管。染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时补充。13.如遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知送检医师。14.诊断组需增加新的免疫组化抗体时，可向技术组长提出，由技术组长统一做计划定购。15.免疫组化试剂购进时，应登记该抗体的购进日期、保存方法和有效期。对超过有效期的抗体应及时更换，以免影响常规染色的结果。16.负责微波仪、烤箱、恒温箱的使用保管。17.免疫组化染色技术员由科主任和技术组长指定专人负责。十二、档案室管理工作制度1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。6.档案排列要