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甲状腺疾病的外科治疗昆明医学院第二附属医院外科李立春甲状腺解剖概要甲状腺甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管甲状软骨颈部肌肉解剖结构图甲状腺解剖图甲状腺血管解剖图甲状腺淋巴示意图甲状腺的主要疾病结节性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺腺瘤甲状腺炎甲状腺癌常用辅助检查甲状腺功能自身抗体影像学T4,T3和rT3的分子结构常见甲状腺疾病甲状腺功能检测结果项目病种T3T4FT3FT4TSHTGTM甲状腺功能亢进↑↑↑↑↓或－－－甲状腺功能减低↓或－↓或－↓或－↓或－↑－－甲状腺炎－－－－－↑↑甲状腺炎併甲亢↑↑↑↑－↑↑甲状腺炎併甲减↓↓↓↓－↑↑影像学核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义热结节→甲状腺功能亢进（高功能腺瘤）温结节→甲状腺腺瘤凉结节→甲状腺囊腺瘤、乳头状癌冷结节→甲状腺囊肿、甲状腺癌二维超声图像显示肿大的甲状腺甲状腺超声甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺甲状腺常见疾病外科治疗结节性甲状腺肿手术治疗指征：治疗原则以非手术治疗为主，但在以下情况可考虑手术治疗压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大者继发性甲亢恶变手术方法：甲状腺次全切除甲状腺功能亢进分类原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤手术指征高功能腺瘤继发甲亢中度以上原发性甲亢腺体大有压迫症状者内科治疗无效或复发甲状腺左叶右叶和峡部弥漫性肿大手术禁忌青少年症状轻者年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术术前准备一般准备：喉镜检查EKGBMR测定药物准备碘剂复方碘化钾复方碘化钠溶液3滴tid逐日加1滴2~3周抗甲状腺药物加碘剂（1~2w）或加心得安碘剂加心得安心得安20-40-60mgq6h说明：不手术者不用碘剂手术及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留6~8克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。主要并发症呼吸困难和窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因：出血、血肿压迫喉头水肿气管塌陷神经损伤急救：床边，清除血肿，或气管切开床边备切开包和手套喉返神经损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开暂时性：3~6月内恢复永久性喉上神经损伤内支感觉支喝水呛咳外支运动支音调降低甲状旁腺误伤、误切手足抽搐治疗限制含磷高的食品10%葡萄糖酸钙10~20ml静推口服葡萄糖酸钙2~4克tid加服VitD35万~10万U/日甲状旁腺移植甲亢危象临床表现术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上）病人烦燥、谵妄，甚至昏迷常有呕吐和水泻治疗10％GS滴注，减少甲状腺素的释放。保持水、电解质及酸硷平衡β受体阻滞剂或抗交感神经氢化考地松，每日200～400毫克，分次滴注镇静剂：鲁米那100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射复方碘溶液3～5毫升，口服,q6～8h，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。降温：配合冬眠药物物理降温，至37℃左右吸氧心衰毛地黄制剂，速尿术后复发未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。以非手术治疗为主。腺体切除过多致甲状腺功能减退粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素手术操作示意图甲状腺腺瘤诊断根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等诊断单发结节。大部分病人无任何症状病理上分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常手术治疗腺瘤切除或次全切治疗甲状腺癌(thyroidcancer)诊断无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬。与周围组织固定。颈部淋巴结肿大。侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征髓样癌产生5-羟色胺致腹泻、心悸、脸红等细针抽吸活检FNAB可以帮助诊断细针抽取活检示意图鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）治疗髓样癌治疗恶性度高于分化性甲状腺癌手术切除或同时进行颈淋巴结清扫未分化癌治疗一般不用手术治疗外照射治疗化疗可选用阿霉素手术操作甲状腺手术的五种主要方式甲状腺次全切除术甲状腺腺瘤切除术甲状腺癌改良根治术甲状腺全切除术甲状腺癌根治术甲状腺次全切除术适应证原发性甲状腺机能亢进结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进结节性甲状腺肿双叶多发结节多发性甲状腺腺瘤手术操作图甲状腺癌改良根治术适应证甲状腺癌伴同侧颈部淋巴结转移行患侧甲状腺及峡部全切健侧甲状腺部分切除及保留颈内静脉胸锁乳突肌的颈淋巴清扫术甲状腺全切除术适应证冰冻切片病理检查证实为双侧甲状腺癌而没有颈淋巴结转移，选用甲状腺全切除术单侧甲状腺癌应选用患侧甲状腺、峡部全切及健侧甲状腺部分切除术腔镜甲状腺全切除术甲状腺癌根治术术后处理按头颈外科术后一般处理麻醉多次气管插管、尤其术中损伤喉返神经者注意术后声门水肿及呼吸困难的可能性常规做好随时进行气管切开术准备术后24～48小时，夜间应加强监护禁禁