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甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会甲状腺癌是全球范围内发病率上升最快的实体恶性肿瘤。2012年,甲状腺癌发病率已列韩国女性恶性肿瘤的第1位[1],在我国列第4位[2]。甲状腺癌最常见的病理类型为乳头状癌,约占所有甲状腺癌的80%~85%。甲状腺乳头状癌早期较易出现淋巴结转移,文献报道其颈部淋巴结转移率约为21%~90%[3-5]。多数学者认为中央区为甲状腺癌淋巴结转移的第1站,即前哨淋巴结[6-7]。目前,手术是甲状腺癌的首选治疗方式。其中,甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫已成为甲状腺癌最常用的手术治疗方式。主要的手术并发症是喉返神经及甲状旁腺损伤。神经监测仪的临床应用,对术中喉返神经的寻找和功能保护起到了积极作用。甲状旁腺损伤导致的术后甲状旁腺功能低下仍然是困扰甲状腺外科医师的难题。甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及误切。文献报道甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为14%~60%和4%~11%[8-15]。一项研究显示,暂时性与永久性甲状旁腺功能低下的发生率,在甲状腺全切除术后分别为27.7%和6.3%,在甲状腺全切除及单侧中央区淋巴结清扫术后分别为36.1%和7.0%,在甲状腺全切除及双侧中央区淋巴结清扫术后分别为51.9%和16.2%[16]。暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状,但对病人生活质量不会造成大的影响;而永久性甲状旁腺功能低下则会造成永久性的低钙症状,多以手足麻木和四肢抽搐为表现,严重影响病人的生活质量,并成为产生医疗纠纷的主要因素。因此,应重视甲状腺手术中甲状旁腺的保护。为提高甲状腺手术安全性及有效性,进一步降低术后甲状旁腺功能低下的发生率,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会(CTA)组织国内甲状腺外科部分专家制定《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。本共识适用于所有甲状腺开放手术及内镜手术。推荐分级见表1。1甲状旁腺的应用解剖、生理功能及分型1.1甲状旁腺的应用解剖甲状旁腺为内分泌腺,多数为扁椭圆形小体,活体呈棕黄色,犹如米粒或似压扁的黄豆,直径约3~6mm,外有薄层的结缔组织膜包裹。甲状旁腺的数目不定,文献报道约48%~62%中国人具有4枚,但也可出现多于或少于4枚的变异,甚至有学者报道约15%中国人仅有2枚甲状旁腺[17-18]。多数甲状旁腺紧密附于甲状腺左、右两叶背面,常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。上位甲状旁腺的位置较恒定,85%集中在以甲状软骨下角为圆心、半径为1cm的区域内。下位甲状旁腺的位置变异较大,半数以上位于甲状腺后缘中下1/3交界范围,其余可位于甲状腺前面、胸腺内、纵膈内或甲状腺实质内。大多数甲状旁腺都具有独立的甲状旁腺动脉,上位甲状旁腺的血液供应通常有3种来源:(1)甲状腺上动脉后支,为最主要的动脉血供来源;(2)甲状腺上、下动脉的吻合支;(3)甲状腺最下动脉及喉部、气管、食管等处动脉。下位甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉。营养上、下位甲状旁腺的血供是由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出。因此,为了保证甲状旁腺的血供,应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级终末血管,而不应该结扎甲状腺上、下动脉的主干。推荐1:为有效保留甲状旁腺的血供,应紧贴甲状腺固有被膜正确处理甲状腺上、下动脉(推荐等级:A)1.2甲状旁腺的生理功能甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH),其主要靶器官为骨和肾,对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。通过作用于破骨细胞,使骨钙溶解释放入血,升高血钙、血磷浓度。当血钙、血磷浓度超过肾阈时,便从尿液排出,导致高尿钙及高尿磷。PTH同时可抑制肾小管对磷的重吸收,使尿磷增加、血磷降低。因此,若术后发生甲状旁腺功能低下时,可出现低钙高磷血症,导致肢体麻木甚至抽搐。一般情况下,原位保留1枚及1枚以上具有良好血供的甲状旁腺,术后几乎不会发生严重的永久性甲状旁腺功能低下[19]。因此,甲状腺手术中保护甲状旁腺的总策略应遵循“1+X”原则。“1”即对于发现的每一枚甲状旁腺都应该当做惟一(最后)1枚甲状旁腺对待,认真解剖,仔细保护;另一意思是在每一例甲状腺手术中至少要确切辨认一枚甲状旁腺。“X”即手术中应努力保护更多的甲状旁腺。因为不知道病人有多少枚甲状旁腺,更不知道哪一枚甲状旁腺在发挥主要功能。同时,由于病人可能只有2枚甲状旁腺,且可能位于同侧。因此,即使只涉及一侧甲状腺手术,也应重视甲状旁腺的保护。推荐2:甲状腺手术中应遵循“1+X”原则保护甲状旁腺(推荐等级:C)推荐3:每例甲状腺手术最好能原位保留至少1枚具有良好血供的甲状旁腺(推荐等级:A)1.3甲状旁腺的分型朱精强等根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原位保留的难易程度将甲状旁腺分为A、B两型(图1)。A型为紧密型,即甲状旁腺与甲状腺的关系紧密、相对较难原位保留。其中又分为3个亚型。A1型,甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴(图2a);A2型,甲状旁腺部2术中辨认甲状旁腺的方法及技巧2.1肉眼辨认甲状旁腺可通过肉眼、正显影及负显影等方法来帮助辨认,但最重要的是要学会肉眼辨认甲状旁腺。根据甲状旁腺的解剖部位、外观及对缺血的耐受性等来综合判断。通常甲状旁腺不易与脂肪滴、淋巴结、异位甲状腺及异位胸腺相区别。(1)甲状旁腺与脂肪滴的鉴别。由于多数甲状旁腺被外周脂肪组织部分或完全包裹,因此二者不易区别。其鉴别要点为:1颜色。甲状旁腺一般为棕黄色或棕褐色(依含主细胞的量不同其颜色而异),而脂肪滴为淡黄色;2包膜。包裹甲状旁腺的脂肪有完整的包膜,用尖刀片挑开包膜后可发现棕黄色或棕褐色的甲状旁腺,而脂肪滴没有包膜,用尖刀片挑开没有棕黄色或棕褐色的组织。(2)甲状旁腺与淋巴结的鉴别。其鉴别要点为:1颜色。甲状旁腺是棕黄色或棕褐色,而淋巴结为淡红色(肉色),有的苍白;2厚度。这是鉴别甲状旁腺与淋巴结的关键点之一。一般情况下,甲状旁腺的厚度与长宽径相比较薄,一般仅1~2mm,很少3mm,而淋巴结相比较厚,其长宽厚三径比较接近;3质地。甲状旁腺的质地软,而淋巴结的质地相对较硬,尤其是有癌转移的淋巴结更硬,合并桥本甲状腺炎的淋巴结次之;4色泽。甲状旁腺的色泽好、润泽,而淋巴结相比色泽差,不润泽;5表面。甲状旁腺外形较规则,表面光滑,有较规则的细小脉络,而淋巴结外形可能不规则,欠平滑,表面的脉络不均匀,在放大镜下更明显。(3)甲状旁腺与分散(迷走)的胸腺及甲状腺结节的鉴别。其鉴别要点为:1颜色。甲状旁腺是棕黄色或棕褐色,而分散的胸腺组织往往是殷红色,甲状腺组织与原位的甲状腺组织一样;2外形。分散(迷走)的胸腺及甲状腺结节往往较厚,长宽厚三径相近;3大小。正常的甲状旁腺的最大径一般6mm,很少8mm,而分散(迷走)的胸腺及甲状腺结节往往在10mm左右。另外,甲状旁腺对血供变化较敏感,损伤其动脉后颜色变浅,甚至苍白,损伤其静脉后因为淤血变为紫色,而淋巴结、脂肪滴及分散的胸腺及甲状腺组织对血供的变化没有这么敏感。因此,在手术中如果发现术区出现一个原来没有的紫色小结节,要高度怀疑这是一个淤血的甲状旁腺。若无法区分甲状旁腺及上述组织时,应行术中冰冻病理检查。推荐5:肉眼辨认甲状旁腺需根据甲状旁腺的解剖部位、外观(颜色、色泽、形状、大小、厚度等)及对缺血的耐受性等来综合判断(推荐等级:C)2.2甲状旁腺正显影甲状旁腺正显影是指使用显影剂让甲状旁腺染色,便于术中准确辨认甲状旁腺。报道最多的甲状旁腺正显影剂是亚甲蓝。从1971年Dudley在颈清扫时通过静脉注射亚甲蓝定位甲状旁腺之后,大量临床报道术前应用外周静脉注射亚甲蓝能在术中显示甲状旁腺。然而,越来越多的研究表明,病理性甲状旁腺组织易被亚甲蓝染色,而正常甲状旁腺组织染色率很低,效果不佳;同时,亚甲蓝为非批准显影剂及淋巴示踪剂,且存在一些副反应,如心率紊乱、迟缓性运动障碍、神经毒性及精神异常等。因此,近年来已少有用亚甲蓝术中识别甲状旁腺尤其是正常功能的甲状旁腺的报道。推荐6:亚甲蓝不适合用于甲状腺手术中正常甲状旁腺的辨认(推荐等级:D)2.3纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术2.3.1原理及临床应用纳米炭混悬注射液(简称纳米炭)为纳米级炭颗粒制成的混悬液,颗粒直径为150nm,具有高度的淋巴系统趋向性[20]。由于毛细血管内皮细胞间隙为20~50nm,而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120~500nm,且基膜发育不全,故将纳米炭注射到甲状腺组织内其不会进入血管,可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管,滞留、聚集在淋巴结,从而使甲状腺及其引流区域的淋巴结黑染[21]。与显影剂亚甲蓝等比较,纳米炭具有淋巴趋向性强、示踪速度快、黑染率高、持续时间长、与周围组织色彩对比度高的特点。由于绝大多数甲状旁腺位于中央区,且不接纳甲状腺的淋巴回流,因此,在甲状腺组织内注射纳米炭后,甲状腺及其引流区域的淋巴管及淋巴结大多数会被黑染,而甲状旁腺不会被黑染,使之与被黑染的甲状腺及淋巴结容易区分而被辨认。甲状腺黑染有助于A1、A2及A3型甲状旁腺的辨认,中央区淋巴结黑染有助于B1型甲状旁腺的辨认。朱精强等[22]将其称之为“纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术”。迄今为止,我国在甲状腺手术中应用纳米炭的病例累计达数万例,尚无不良反应报告。曾玉剑等[23]将80例甲状腺癌病人随机分为对照组和纳米炭组,由同组手术者施行甲状腺全切除和中央区淋巴结清扫术或甲状腺全切除和改良式颈部淋巴结清扫术。结果显示对照组误切甲状旁腺11枚,术后14例出现暂时性低钙血症症状。而纳米炭组无甲状旁腺误切,术后仅1例出现暂时性低钙血症症状。Huang等[24]将72例拟行甲状腺全切除或甲状腺全切除和单或双侧中央区淋巴结清扫术的甲状腺癌病人随机平均分为对照组和纳米炭组,结果显示,对照组中10例病人出现低钙症状,而纳米炭组中仅3例出现低钙症状。最近一项系统评价也得到了相似的结果[25]。因此,纳米炭在甲状腺手术中有助于辨认甲状旁腺进而使之得到保护,预防术后发生甲状旁腺功能低下。推荐7:纳米炭可用于甲状腺手术并且是安全的(推荐等级:A)推荐8纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术有助于术中辨认及保护甲状旁腺,降低术后甲状旁腺功能低下发生率。甲状腺黑染有助于辨认A1、A2及A3型甲状旁腺,中央区淋巴结黑染有助于辨认B1型甲状旁腺(推荐等级:A)2.3.2使用方法及注意事项目前,大多数学者推荐术中注射纳米炭。此方法可以完全避免皮肤被黑染的缺点,几乎不会延长手术时间。其具体方法为:(1)切开颈白线及甲状腺假被膜,向两侧游离胸骨甲状腺肌,显露甲状腺两侧叶内1/3中份即可。注意切勿损伤甲状腺被膜的完整性,否则纳米炭会外溢使周围组织染黑,妨碍术野的观察。(2)用1mL皮试注射器抽取纳米炭混悬注射液在肿瘤组织周围(上、下)缓慢推注0.l~0.3mL/侧,注射前回抽,避免注入血管。对于微小癌、以内的肿大甲状腺推荐于甲状腺中份进针,单侧注射约0.1mL;对于及以上肿大甲状腺或有桥本甲状腺炎病例,推荐多点注射,每点约0.1mL;对于肿瘤较大,已无明显正常甲状腺组织者不建议使用纳米炭。(3)拔针后用纱布按压注射点1min左右,以免纳米炭外溢。(4)等待5min后行甲状腺手术。如果先行颈侧区淋巴结清扫,建议在注射后20min进行。部分外科医师选择术前注射纳米炭,尤其是腔镜甲状腺手术医师。具体方法:(1)建议在超声引导下进行。(2)局部消毒铺巾,使用消毒的超声探头及耦合剂。(3)进针前一定使针体外没有纳米炭,以免皮肤染黑,其余参照术中使用。(4)当针退至皮下时持续回抽空针造成负压拔针,以免皮肤被染黑。推荐9:根据手术者的习惯,可以选择术中或术前使用纳米炭,推荐首选术中使用纳米炭甲状腺组织内注射,建议单侧注射0.l~0.3mL(推荐等级:B)推荐10:对于肿瘤较大,已无明显正常甲状腺组织者不建议使用纳米炭(推荐等级:F)2.3.3追加注射法合理使用纳米炭有助于术中提高对甲状旁腺的辨认。当A1、A2型甲状旁腺与甲状腺表面未被染色的小结节难以区分时,可用“追加注射法”来帮助鉴别