外科无菌技术

外科无菌技术——概念及意义现代外科发展的三个基石：麻醉术、输血术和无菌技术。外科无菌技术，就是针对感染来源所采取的预防措施，它是由无菌设施、无菌技术、消毒技术、操作规则一级管理制度组成外科无菌术——消毒灭菌技术灭菌：指用物理方法（如煮沸、蒸气等），彻底消灭附着在手术部位或接触伤口的一切物品上的微生物，包括病原和非病原微生物及芽胞的方法。消毒：是指用化学方法（如用各种化学消毒剂）来杀灭物体上的病原微生物，但不一定杀死细菌芽胞和非病原微生物，称为消毒。外科无菌技术——手术室准备一、手术室条件及管理要求原则：严格按照无菌原则进行布置和管理(一)建立手术室的位置与结构：原则：1．位置：安静、上层2．数量：3～5个/100张床3．设置：办公室（包括麻醉科）→值班室→男女更衣室（沐浴间）→手术品仓库→器械敷料准备室→消毒室→消毒物品存放室→五官科手术间→刷手间→有菌手术间←→刷手间←→无菌手术间(二)手术室房间及设备要求(三)手术室管理制度二、手术器械与物品的无菌与消毒(一)灭菌法：1．高压蒸气灭菌法：特点：安全、可靠、彻底功能：通过水加热后蒸气压力增加，来提高温度。压力：104～137.3kPa，温度：121～126℃，30’，即可。两周有效。2．煮沸灭菌法15～20’（带有牙胞的细菌1h）。3．火烧灭菌法4．流动蒸气灭菌法(二)消毒法：1．新洁尔灭与洗必泰特性：表面活性剂，吸附细菌膜，渗透压，改变通透性。缺点：阳离子，怕阴离子，肥皂，酒精浓度：1.5～1.8%；浸泡器械：0.1%，刀、剪、针，30’2．酒精：75%，细菌蛋白凝固变性浸泡器械：30～1h3．升汞：0.1～0.5%，30’膀胱镜、胶质导尿管4．甲醛：10%，4～6h5．来苏尔：5%，1h6．络合碘：碘复，聚乙烯吡络酮碘术区消毒，刺激性小，对皮肤无损害，目前应用较广。2～3%碘酊擦手→升华→游离碘→破坏细菌膜，刺激性大，伤皮肤。(三)外科一次性无菌用品的应用要求：1．规定保存期内使用2．无毒性3．无刺激性4．无抗原性5．无致敏性6．无致癌性7．牢固性8．与机体和其他手术用品接触后是否有致突变性注意：1．首先检查有效期2．检查包装是否破损、漏气3．开包装严格招待无菌操作4．开装后立即使用5．用完后立即消毁，防止再用。手术进行中的无菌原则参加手术人员在手术过程中，必须严格注意无菌操作，否则已建立的无菌环境、已经灭菌的物品及手术区域，仍有受到污染、引起伤口感染的可能，有时可使手术因细菌感染而失败，甚至危及病人生命。术中如果发现有人违反无菌原则，必须立刻纠正。在整个手术进行中，必须按以下规则施行：一、手术进行中，全体人员必须保持严肃认真，注意力集中，避免发生任何失误。二、手术人员的手和前臂不能触碰别人的背部、手术台以外物品，手术台以上布单也不能接触。穿灭菌手术衣和戴灭菌手套后，背部，腰以下和肩以上都应该视为有菌地带，不能接触。三、不可在手术人员背后传递器械及手术用品，手术人员也不要伸手自取。坠落到手术台平面以下器械物品不准捡回再用。四、术中须更换位置时，应背靠背进行交换。出汗较多时，应将头偏向于一侧，由其他人代为擦去，以免汗液落于手术区内。五、在手术操作中，如果灭菌单湿透，失去隔离作用，应另加无菌单遮盖。发现灭菌手套破损或被污染，应立即更换。衣袖被污染时须更换手术衣，或加戴无菌袖套。六、必要的谈话、或偶有咳嗽，不要对向手术区，以防飞沫污染。七、手术切口前，戴灭菌手套的手，不要随意触摸病人消毒水平的皮肤，触时应垫有灭菌纱布，用完丢掉（病人皮肤加贴无菌敷膜者例外）。开皮用的刀、镊，不能再用于深部，应更换。切口边缘应以大纱布垫遮盖、并用巾钳缝线固定于皮下。八、手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，认真核对器械、敷料（尤其是纱布块）。清点无误后，才能关闭切口，以免异物遗留，产生严重后果。九、手术进行中，如果台上需加用器械、物品，应由巡回助手用灭菌钳夹持；送器械助手夹送时手不能靠近器械台，并要将台上增加物品数记录，便于术后核对。十、切开空腔器官之前，要用纱布垫保护好周围组织，以防止或减少污染。消化管吻合后，要用盐水冲洗手套，该吻合器械一般不能再用于处理其它组织。腹腔穿刺术适应证：诊断方面:了解腹水性质，送检常规、生化、细菌及病理学检查。治疗方面:缓解压迫症状，腹腔内注射药物及腹水浓缩回输术。禁忌证：疑有巨大卵巢囊肿、腹腔内广泛粘连及肝昏迷前期意识障碍，电解质严重紊乱，穿刺部位有感染灶。术前准备：1、操作室消毒。2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料。3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱。7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引导病人进入操作室。方法１、嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带，腹下部置塑料垫单及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。２、穿刺点可选脐与耻骨联合中点，或脐与髂前上棘联线的外1/3处。３、常规皮肤消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁，待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以备送检。然后于针栓接一乳胶管，引腹水入容器内。４、放液速度不宜过快，放液量不宜过多。放液中应由助手逐渐收紧腹带，不可突然放松，并密切观察患者面色、血压、脉搏、呼吸等。如发生晕厥、休克，应停止放液，安静平卧，并予输液、扩容等紧急处理。５、放液完毕，取出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。缚腹带前宜仔细检查腹部，如肝脾肿大情形及包块等。６、如系诊断用腹腔穿刺，可用静脉注射针直接进行穿刺抽液，选择穿刺部位同前，毋需腹带。胸腔穿刺术适应证：胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺；大量胸水压迫，导致呼吸循环障碍者；结核性胸膜炎化学疗法后中毒症状减轻仍有较多积液者；脓胸、脓气胸患者；肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者；外伤性血气胸；脓胸或恶性胸水需胸腔内注入药物者。禁忌证：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。方法：１、患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。２、穿刺部位宜取胸部叩诊实音处，一般在肩胛下角线第7～9肋间，或腋中线第6～7肋间穿刺。包裹性积液，宜根据X线或超声检查所见决定穿刺部位。３、术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包，穿刺部位依常规消毒、铺巾，局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜。４、检查穿刺针是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。５、抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息１、术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。２、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。３、抽液量。抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液50～200ml，以减压为目的者，第一次不超过800ml，以后每次不超过1200mL。４、穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0、3～0、5ml。５、需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。６、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。气管切开术主要用于因各种原因引起的呼吸道梗阻，有时也用于预防和治疗的目的。气管切开术分为高位和低位气管切开两种，两者以甲状腺峡部为界。前者切开第1、2气管环，操作简便、迅速，但愈合后容易形成喉狭窄；后者为切开第3、4或4、5气管环，较为常用。气管切开术注意事项：⒈术中头部必须始终保持在正中位，不可偏斜，以免气管移位。头部两侧可用橡皮枕固定。拉钩向两侧牵拉时，用力要均匀，以防切偏气管，或误在气管后进行分离寻找气管，不但找不到气管，还易造成食管的的损伤。⒉切开气管环时，应防止过深或浅。过浅时气管粘膜未切开，导管可能插入气管与气管粘膜的夹层；过深可能伤及气管后壁（膜部），甚至损伤食管，造成气管食管瘘。⒊术中需注意止血。对气管前面的血管要妥善处理，以免出血。清创术是对各种开放性损伤，用无菌技术进行处理。目的是使污染创口变成清洁创口，争取创口早期愈合。其内容包括：清除异物和血肿，切除坏死和失去活力的组织，消灭细菌及其繁殖条件。清创术开放性创伤均有不同程度的污染。一般伤后6～8小时以内，细菌尚未侵入到深层组织，是清创的最好时机，清创术又不能绝对限制在6～8小时以内进行，可根据受伤部位的局部解剖特点、创口污染度，清创时限可适当延长。对创口已有明显感染者，可用换药等方法处理。麻醉、体位：根据具体情况进行选择麻醉方法。上肢外伤多用臂丛麻醉，下肢外伤可选用硬膜外麻醉或腰麻。体位根据受伤部位选择。手术步骤：⒈刷洗：用无菌纱布覆盖创口，剃净创口周围皮肤上的毛发，必要时可用乙醚或汽油除去污垢。先用肥皂水刷洗创口周围皮肤2～3遍后，再用生理盐水冲洗干净。⒉冲洗伤口：取下覆盖创口的纱布，用生理盐水冲洗创口，边冲洗边用纱布轻轻擦拭创口，去除表浅异物，如伤口较深，尚应以3%双氧水冲洗后，再用生理盐水冲洗干净。有活动性出血时，应予止血，然后将手术区周围的皮肤，由外向里进行消毒，铺无菌巾。⒊清创：检查创伤范围及程度，确定清创计划。对损伤组织的具体处理原则是：⑴对皮肤、皮下组织的处理：用利刀沿缘创切除挫伤和不整齐的皮肤，一般切除约0.2～0.3cm，但对皮肤应尽量保存有活力的部分，以免缝合时张力过大。特别是手部皮肤应作最大限度保留。皮缘修整后更换手术刀，对污染、破碎的皮下组织尽量切除。如果深部组织挫伤严重，需切开深筋膜进行减压。⑵对肌肉组织的处理：彻底切除坏死和失去活力的肌肉，如暗红色或灰白色、失去原有光泽和收缩能力、切割时又不出血的肌肉组织。⑶对骨骼的处理：完全游离的小骨片可以取除。较大的或与骨膜连结的骨片，应尽量保留，并放回原位，以免造成骨缺损和骨不连接。⑷对血管的处理：较大的血管损伤，如侧支循环充分，不妨碍远端血运时可予结扎。如若危及远端血运，须行血管吻合。⑸对神经、肌腱损伤的处理：神经、肌腱断裂伤，如情况允许，可将损伤部分修整，尽量作到一期缝合。否则，可将断端分出，分别用黑色丝线缝于附近组织上，以备二期修复。⑹对关节开放性创伤的处理：切开关节囊，清除异物及游离小骨片、彻底止血，充分冲洗后缝合关节囊。如果缺损较大无法缝合时，可将附近的软组织覆盖在关节上，使之不与外界相通。关节囊内注入抗菌素，关节囊外放置引流。⒋缝合：根据局部污染轻重、伤后经过时间等决定是否进行一期缝合。一般伤后6～8小时内得到清创处理的，可作一期缝合。但对手部损伤，虽在伤后24小时以上得到清创处理，也应考虑一期缝合或定位缝合，局部放置引流。创面有神经、血管、肌腱、骨骼暴露时，即使不作一期缝合，也要用邻近肌瓣将上述组织覆盖，并作简单的定位缝合，以防暴露的组织坏死或感染。一期缝合的创口，如果皮肤缺损较多、张力过大时，可行减张缝合。对创伤污染较重、清创较晚、清创不够满意者，可在清创术后4～7天缝合，如若创面无感染，创缘对合后张力不大者，可行延期缝合。对创伤污染严重、已发生明显感染的，暂不缝合，给以换药、抗感染治疗。待清创后10～14天缝合，如果创面炎症消退、肉芽生长良好，对合后张力不大的