腕管综合征

正中神经单神经病（腕管综合症）中南医院任善玲病历摘要•一位50岁的妇女，是位勤快的园丁，有两年右手麻木的病史。起初，症状只出现在早晨起床时。在就诊前3个月，这个症状已经能使她夜间醒来，并且在驾车和用吹风机吹干头发时也能发生。她抱怨右手所有的手指已经受累，有时在腕和前臂的感觉异常并伴有疼痛。她没有感到手的力量有问题。•最近，她的情况基本同前，只是左手也有轻一些的症状。神经系统检查发现她右手拇指外展无力，没有掌凸面的肌容积改变。反射和感觉检查是正常的，包括两点辨别觉和单根细丝的分级触觉。她的症状在前臂受压手法下被复制，如叩击腕部的正中神经(Tinel)征。病因1．腕管腔隙变小（1）类风湿性关节炎，70%合并CTS（2）骨折或非骨折性腕部损伤（3）腱鞘囊肿（4）骨质增生、痛风、脂肪瘤和血管畸形（5）先天性腕管狭窄。病因2．神经对压迫的易感性增加（1）DM周围神经病或关节活动受限所致（2）压迫易感性遗传性周围神经病（3）Double-cruch综合征：近端神经受压后使远端对压迫较易感。如C6、C7神经根病变合并CTS等。病因3．易伴有CTS的其它疾病（1）妊娠：18%~31%有主观症状，7%~10%有客观体征和神经电生理改变（2）甲状腺功能低下（3）肢端肥大症（4）原发淀粉样变性（5）多发性性骨髓瘤（6）透析发生率为5%~64%，单侧或双侧，但发生在动静脉瘘者并不多见。CTS的发生与透析开始的年龄、持续时间等因素有关。在CTS的病人中发现淀粉样蛋白（2-巨球蛋白）水平升高，它可沉积在腱鞘引起CTS。病因4．家族性CTS（1）家族性淀粉样变性（2）遗传性压迫易感性周围神经病（3）粘多糖沉积症（4）原发家族性CTS，不伴其它系统性病病因5．与过劳和某些特定职业有关的CTS最常见的原因，占所有CTS的47%。手腕部反复用力和反复创伤者（如：打磨工、使用气钻的工人、屠宰工、包装工、编织工、缝纫工、理发师、打字员及计算机操作员等）。临床表现•好发年龄是40~60岁，女:男为3:1•常常先累及优势手•首发症状手麻木和疼痛，夜间疼醒•疼痛经常向肘部和肩部扩展，甩手后疼痛减轻或消失，后者有鉴别诊断价值。•夜间患者由于拇指、食指和中指的针刺样感觉和疼痛醒来•在驾驶时渐渐进展的手指麻木•客观检查（1）感觉障碍：正中N分布区（1）Tinel征（+）：在腕部扣击正中N（3）Phalen征（+）：屈腕30~60秒（4）指压试验（+）（4）重症或病程长，可见肌肉萎缩和无力•正中神经感觉分布•手部肌肉的萎缩•体检对于严重的CTS病例的诊断有帮助，因为在这样的病例中大鱼际肌的萎缩是常见的。手部功能受累主要表现为拇指外展和对指力弱。体检时让患者前臂旋后使于掌放平，然后让拇指垂直于手掌，检查其抵抗回力的程度。其他由正中神经支配的前臂肌肉，特别是掏长屈肌常可不受累。•对于可疑的CTS，诱发试验提供了支持的佐证而非确定诊断的根据。阳性的蒂内尔征包括叩击腕部时产生放射到特定手指的电击样感觉。•蒂内尔和哈伦手法(用力屈腕以产生感觉异常)应该按标准的方法进行以提高其反应的可靠性。在判定为阴性结果前，哈伦手法应该保持至少1分钟。在常用的三种诱发试验中，压力试验是最可靠的。作用与腕管(近端于掌而非腕部)的压力应维持20-30秒，以产生正中神经分布区的感觉异常。EMG•拇短展肌神经源性损害，伴有或不伴有自发电位•小指展肌正常。NCV•正中SCV、波幅；ML和波幅•尺N和桡N的SCV和ML正常•轻者ML正常，只表现感觉神经传导速度异常（约占75%）。CTS的严重程度与正中神经SCV和ML改变的程度有关，后者是手术的指征。手术后随诊情况。•电生理检查有一些明显的局限性，肢体温度过低，不能识别正常的解剖变异或技术误差可造成假阳性结果。对于正常值边缘的结果不能过度解释。在理想情况下，2•个相关参数的异常可作为结论性诊断。假•阴性结果也可能出现，有10%的具有强烈•提示CTS病史的患者电诊断评估结果是正•常的。诊断•1临床症状•2明确的体征•3电生理的检测鉴别诊断•1、最常见的鉴别诊断是颈7-8的神经根病变，它可产生类似CTS的麻木分布(如第1-3指)。神经根病变的患者通常有颈部痛或放射痛。•神经传导检查和针电极肌电图可以鉴别这些疾病。•CTS的病人在正中神经的传到上有阳性的结果发现，而尺神经的检测是正常的。•针电极检测在大鱼际肌上有失神经损害的自发点位和而尺神经支配的小鱼际肌或第一骨间肌却没有阳性的发现。•腕管综合征早期实际上从不表现为运动症状。如果拇指外展无力，并有其他运动功能受累的证据，应该寻找其他的病变，排除累及更广泛的神经病。•2、限于前臂内侧肌肉的萎缩和乏力提示正中神经病变，特别是在肘部的表现(旋前肌综合征)。•3、如果证实有更广泛的无力，没有感觉症状和体征，在诊断中须考虑运动神经元病和多灶'性运动神经病。•4、因为CTS通常是双侧的，而且患者经常认为所有5个手指均受累。这种情况特别容易出现在糖尿病患者中，他们并没有注意到足部的感觉缺失(与手相比)。临床检查和肌电图可以澄清这个问题。治疗•须避免可使病情加重的活动或体位。•CTS患者通常在夜间带腕部薄夹板，以提供保护性治疗，机制为使腕管直径最大化，使神经受压程度最轻。•对于重复使用手部的职业可采用工作场所的环境改造方法。•如果先前有CTS的患者急性加重，可局部注射皮质类固醇以缓解疼痛，但很少能永久解决问题。重复注射会增加屈肌肌腱破裂的风险。•对于不断增加的感觉症状的患者，特别•是那些具有持久感觉症状和掌部萎缩的明•显轴索受累的患者，应进行外科诚压术。•有时终末期的CTS的老年患者表现为神经传导检查上运动和感觉反应消失。•对这些患者的外科干预真正的目的只是解除疼痛(如果存在的话)。在神经病变晚期不可能出现明显的感觉或手掌肌力的恢复。内镜技术已用于腕管减压术中，但与传统外科减压术相比没有证实更大的益处。预后•预后主要依赖损伤是脱髓峭、轴索病变、或两者都存在。如果是轴索病变，恢复有赖于受损轴索的数目，病因持续日才间或解除的时间。•神经损伤的恢复取决于神经到其所支配肌肉或皮肤区域的距离，以及患者年龄和•合并症。脱髓鞘病变一般在局部压迫或嵌顿解除后自然恢复。