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呼吸道感染的病因•呼吸道包括鼻腔、咽、喉、气管、支气管和肺，由于人们每时每刻都要通过呼吸道进行呼吸，外界环境中的各种致病微生物都有可能引起呼吸道感染。•呼吸道感染按解剖部位分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。上呼吸道感染指鼻腔、咽、喉部的感染，而气管、支气管和肺部感染则称为下呼吸道感染。呼吸道感染的病因•上呼吸道感染主要由病毒所引起，其次为细菌，偶也有支原体。•下呼吸道感染的病原微生物主要为细菌，其次为病毒、支原体和真菌，偶有衣原体、立克次体、原虫等。肺炎的病因•肺炎是一种常见病、多发病，WHO90年代初统计资料：急性呼吸道感染（主要是肺炎）居感染性疾病之首。•肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等微生物以及较少见的原虫、吸虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，我国成人肺炎中占80％。在当今“抗生素时代”，肺炎非但没有被消灭，反而由于病原体的变迁、人口老龄化、特定高危人群的增加（如重大手术、机械通气、器官移植、肿瘤放化疗及获得性免疫缺陷综合征病人等）以及抗生素的不合理应用、耐药菌株的不断增加等因素而面临严峻的挑战。流行病学肺炎的分类•按解剖学分类：分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。•按病因分类：分为细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎等。•按获病方式：分为院外获得性肺炎，又称社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）和医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）亦称医院内肺炎（nosocomialpneumonia，NP）。肺炎抗菌素治疗的原则•抗感染治疗方法，按是否根据病原学诊断及体外药敏试验选用抗菌药物而分为经验性治疗和特异性病原学治疗。•经验性治疗，即根据病人的临床特点如年龄，有无基础疾病，宿主免疫功能状态，病情严重程度，肝肾功能状态，先前抗生素应用情况以及本地区肺炎病原分布及耐药情况的流学病行调查等因素综合分析。肺炎抗菌素治疗的原则•经验性抗菌治疗要求所选方案对可能的病原体有一定的覆盖面，同时应尽量减少或避免抗菌药物的毒副作用，避免诱导耐药及诱发二重感染。并参考药物在体内的药代动力学特性制定给药方案。肺炎抗菌素治疗的原则针对特异性病原菌的治疗及早确定致病微生物（主要为细菌）-病原诊断是先决条件．血液痰液胸液培养涂片＋药敏脓液灌洗液肺炎抗菌素治疗的原则•在药敏结果未知晓前或病原菌未能分离而临床诊断基本明确者，可先进行经验治疗，•抗感染治疗2～3d后，若临床表现无改善甚或恶化，应调换抗感染药物，若已有病原学检查结果，可根据病原菌体外药敏试验选用敏感的抗菌药物。•药敏结果获知后是否调整用药仍应以经验治疗后的临床效果为主要依据。青壮年，无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌。抗生素：①大环内酯类；②青霉素；③复方磺胺甲恶唑；④多西环素(强力霉素)；⑤第一代头孢菌素；⑥新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。CAP经验性治疗老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌。抗生素：①第二代头孢菌素；②内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类；③新喹诺酮类。CAP经验性治疗需要住院患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗生素：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素联合喹诺酮类或氨基糖苷类。CAP经验性治疗重症患者常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌。抗生素：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/(内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类)或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。CAP经验性治疗轻至中症肺炎常见病原菌：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA抗生素：①第二代及不具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢三嗪等）；②β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如氨苄青霉素/青霉烷枫）；③氟喹诺酮类（环丙氟哌酸，氟嗪酸）或克林霉素联合大环内酯类。HAP经验性治疗HAP经验性治疗重症肺炎常见病原菌：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗生素：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列之一①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；②广谱β内酰胺类/酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦）③碳青霉烯类（如亚胺培南）；④万古霉素（针对MRSA）；⑤真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。疗程•轻、中度肺炎可在症状控制后3～7d，病情较重者常需1～2w。•流感嗜血杆菌10～14d，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21d，铜绿假单胞菌21～28d，金黄色葡萄球菌21～28d，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21d，军团菌、支原体及衣原体14～21d。疗程•金葡萄肺炎、免疫抑制宿主、老年人肺炎疗程适当延长，吸入性肺炎或伴肺脓肿形成、真菌性肺炎时，总疗程则须数周至数月。联合用药的指针•病因未明的严重感染•单一抗菌药物不能控制的严重感染•单一抗菌药物不能控制的混合感染•较长期用药细菌有产生耐药可能者•联合用药使毒性较大的药量得以减少抗菌药物的相互作用第1类（繁殖期杀菌剂）如青霉素类、头孢菌素类等；第2类（静止期杀菌剂）如氨基糖苷类、多粘菌素类等；第3类（快效抑菌剂）如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等；第4类（慢效抑菌剂）如磺胺药、环丝氨酸等。1＋2：协同作用，如内酰胺类抗生素与氨基糖甙类联合使用，先1后3：影响不大先3后1：拮抗作用2＋3：累加或协同作用3＋4：累加作用4＋1：有时累加作用4＋2：累加作用抗菌药物的预防应用•对症状较轻、无明显免疫缺陷者尽量避免预防性应用。•对经常并发感染的老慢支患者，可按寄殖于支气管的菌种，在易发季节选用适宜药物进行预防。如为流感杆菌、肺炎杆菌，选用氨苄西林、阿莫西林或两者与酶抑制剂的复方、复方SMZ-TMP等；如为绿脓杆菌、肺炎杆菌等革兰阴性杆菌，可选用氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林等。一般以口服、间断和轮换应用为宜，每一预防疗程为3-5d。抗菌药物的预防应用•对昏迷、休克或心力衰竭、病毒性呼吸道感染患者，常规应用抗菌药物以预防肺部感染，一般并不能取得预期效果，相反发生感染时病原菌常高度耐药而不易控制。•慢性肺部疾病患者发生病毒性呼吸道感染时应用一些抗菌药物以减少痰中菌量。•肺部手术前或术中应用抗菌药物（一般为第一二代头胞菌素）以减少术后伤口和肺部感染。强调综合性治疗措施的重要性•必须充分认识到人体免疫力的重要性，过分依赖抗菌药物的功效常是导致治疗失败的重要因素。因此在应用抗菌药物的同时，必须尽最大努力使人体全身状况有所改善。各种综合性措施如积极处理原发疾病和局部病灶；纠正水、电解质和酸碱平衡失调；补充血容量；改善微循环；输血、血浆或白蛋白；应用有助于增进人体免疫功能的药物包括GM-CSF（重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子）、白介素-II、头孢地嗪及头孢克洛（希刻劳）等。呼吸科常用抗生素甘肃中医学院附属医院呼吸科李红呼吸系统感染常用抗生素-内酰胺类：青霉素、头孢菌素等氨基糖甙类大环内脂类林可霉素多粘菌素类多肽类抗生素喹诺酮类抗生素的作用机理干扰细菌细胞壁的合成损伤细菌细胞膜影响细菌蛋白质的合成抑制细菌核酸的合成抑制细菌叶酸代谢抗菌药物的分类及作用机理青霉素类氨苄青霉素邻氯青霉素RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类大环内酯类麦迪霉素红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类抗菌药物的作用机制抑制核酸代谢抑制蛋白质合成影响胞浆膜的通透性抑制细菌细胞壁合成抗菌药物的作用机理分类干扰细胞壁合成影响细胞膜抑制蛋白质合成干扰核酸合成干扰叶酸合成-内酰胺类丙性霉素B氨基糖甙类利福平磺胺药磷霉素制霉菌素四环素类灰黄霉素TMP甲氧苄啶万古霉素咪康唑氯霉素喹诺酮环丝氨酸多粘菌素E大环内脂类杆菌肽多粘菌素B林可霉素-内酰胺类均具有β—内酰胺环（具抗菌活性的化学结构）通过抑制细胞壁合成发挥作用，属于繁殖期杀菌剂。主要包括：青霉素类、头孢菌素类、其他-内酰胺类（包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类、单环β-内酰胺类、-内酰胺酶抑制）。特点：抗菌活性强、抗菌谱广、毒性低，临床使用时疗效高、适应症广，品种多。青霉素类青霉素：:对革兰氏阳性与革兰氏阴性菌、厌氧菌具有强大的抗菌作用，但对-内酰胺酶不稳定。青霉素类青霉素V：耐酸、口服吸收好，抗菌谱与青霉素相同，抗菌作用较差。青霉素类耐酶青霉素：包括苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，均对-内酰胺酶稳定，对产酶金葡菌有强大的抗菌作用，对革兰氏阴性菌无效。青霉素类氨基青霉素主要有氨苄西林和阿莫西林，对肠球菌活性突出，抗菌谱广。大肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、流感杆菌、变形杆菌敏感，对绿脓杆菌耐药。青霉素类抗绿脓杆菌青霉素包括哌拉西林、羟苄西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。抗菌谱广，对绿脓杆菌等多数革兰阴性杆菌有效，对各种厌氧菌和部分脆弱杆菌有效。青霉素类抗革兰氏阴性杆菌青霉素包括替莫西林和美洛林西。抗菌谱窄，对大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、枸椽酸杆菌有效。对绿脓杆菌、肠球菌耐药。头孢菌素类一代头孢：包括头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶。主要用于耐青霉素金葡萄、大肠杆菌、流感杆菌、变形杆菌等。头孢菌素类二代头孢：包括头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛。抗菌谱较一代头孢菌素为广。头孢菌素类三代头孢：对-内酰胺酶更加稳定，抗菌谱更广，对肠杆菌属和绿脓杆菌更加有效。三代头孢头孢噻肟对肠杆菌属作用强。头孢曲松对肠杆菌属作用强。头孢他啶对-内酰胺酶稳定，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌有效。头孢哌酮对绿脓杆菌具有良好的效果。其他-内酰胺类抗生素-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦头霉素：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢碳青酶烯类：亚胺培南单环内酰胺类：氨曲南-内酰胺酶抑制剂舒巴坦对多种内-酰胺酶有抑制作用，制剂有：头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）；氨苄西林+舒巴坦（优力新）。克拉维酸制剂有：替苄西林+克拉维酸（特美汀）。他唑巴坦：青霉烷酸的卤衍生物，作用更强。制剂有：哌拉西林+他唑巴坦。碳青酶烯类碳青酶烯类：亚胺培南抗菌谱很广，对大多数革兰氏阳性及阴性菌有抗菌活性，对-内酰胺稳定，主要用于多重耐药菌。新药有美多培南。单环内酰胺类单环内酰胺类：氨曲南属窄谱抗生素，对青霉素、头孢菌素过敏者仍可使用本品。氨基糖甙类静止期杀菌剂。包括庆大霉素、妥布霉素、西索米星、奈替米星、阿米卡星、异帕米星。大环内脂类对革兰氏阳性球菌和杆菌、肠球菌具有较强的抗菌作用，但对金葡菌耐药很高。包括红霉素（抗菌作用强，胃肠道反应多）、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。林可霉素对革兰氏阳性菌和各种厌氧菌具有良好的杀菌作用，但对肠球菌耐药。克林霉素较林可霉素作用强。多粘菌素包括多粘菌素B、E多肽类抗生素万古霉素主要用于金葡、肠球菌及表皮葡萄球菌全身感染。磷霉素：为广谱杀菌剂。喹诺酮类培氟沙星、依诺沙星:口服吸收好，体内作用强。氧氟沙星：对革兰氏阴性及阳性作用强。环丙沙星：体外抗菌作用强，适用于各种细菌感染。如何合理正确使用抗生素充分发挥抗生素的效能减少抗生素的副作用避免耐药现象的发生充分发挥抗生素的效能1.尽早确立病原学诊断2.注意抗生素的代谢特点，确定给药途径3.了解抗生素在肺内的分布大环内脂类、林可霉素、利福平、氯霉素在气管中浓度很高。氨苄西林、头孢菌