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肺炎抗生素的合理应用•河北省第七人民医院任宏伟社区获得性肺炎药物治疗·抗菌药物治疗原则选用药物•需结合当地的流行病学情况，针对可能的病原菌选择适当的抗生素进行经验性治疗。•理想情况是选择有效、并尽量窄谱的抗生素，以避免不必要的覆盖过广抗菌谱。•对于危及生命的重症肺炎，应尽早采用广谱、强效抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。•对于既往健康的轻症、胃肠道功能正常的患者应尽量选用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。某些特殊情况的经营性治疗•疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。•对于可疑铜绿假单胞菌感染者，需选用具有抗假单胞菌活性的以下药物：•β内酰胺类抗生素±氨基糖苷类•或•β内酰胺类抗生素±喹诺酮类•或•喹诺酮类±氨基糖苷类•如怀疑甲氧西林耐药菌（MRSA）感染，可使用磷霉素联合利福平，夫西地酸，利奈唑烷，替考拉宁，万古霉素。调整治疗•明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。•应用某种抗菌药物至少要观察3~5天，无效后才考虑更换其他抗菌药物。疗程•抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5天停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异。•不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。•对于普通细菌感染，如肺炎球菌，用药至患者热退后72小时即可。•对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，抗菌药物的疗程应大于2周。•对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体或衣原体的疗程宜为10~14天，军团菌属感染的疗程宜为10~21天。•长期全身应用糖皮质激素的病人需延长治疗时间。联合其他治疗措施•重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。药物治疗·病原特异性治疗病原菌首选药物次选药物其他药物肺炎球菌青霉素、阿莫西林、氨苄西林β-内酰胺类/酶抑制剂，呼吸喹诺酮类，头孢菌素大环内酯类、四环素类流感嗜血杆菌青霉素类/酶抑制剂头孢菌素、氟喹诺酮类大环内酯类、四环素类、复方新诺明厌氧菌青霉素/β内酰胺酶抑制剂、克林霉素甲硝唑重症患者可联合应用氨基糖苷类肠杆菌属，包括变形杆菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌第二、三代头孢菌素，可加用氨基糖苷类厄他培南+大环内酯类碳青霉烯类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类/酶抑制剂病原菌首选药物次选药物其他药物金黄色葡萄球菌耐甲氧西林菌株万古霉素或去甲万古霉素；对甲氧西林敏感菌株：耐酶合成青霉素，如氯唑西林、萘夫西林、苯唑西林、双氯青霉素耐甲氧西林菌株：利福平、磷霉素或夫西地酸与万古霉素或去甲万古霉素合用、利奈唑烷；对甲氧西林敏感菌株：第一/二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素复方新诺明军团菌属红霉素+利福平氟喹诺酮类多西环素、复方新诺明铜绿假单胞菌半合成青霉素类（如替卡西林、哌拉西林、美洛西林）；头孢菌素类（如头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟）；氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）联合氨基糖苷类抗假单胞菌β-内酰胺类/酶抑制剂，碳青霉烯类，联合氨基糖苷类重症患者可联合应用氨基糖苷类病原菌首选药物次选药物其他药物支原体或衣原体大环内酯类多西环素、氟喹诺酮类四环素卡他莫拉菌第二、三代头孢、复方新诺明大环内酯类、青霉素类/酶抑制剂喹诺酮类革兰阴性杆菌第二、三代头孢菌素氟喹诺酮类、β-内酰胺类/酶抑制剂氨基糖苷类医院获得性肺炎选用抗菌药物•重视病原检查，给予抗菌治疗前先获取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养、血培养及药敏试验。•在获得细菌病原学检查结果之前，尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物，明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。•考虑MRSA感染：加用万古霉素，或利奈唑烷，可与利福平合用。•考虑嗜肺军团菌感染：治疗方案中需包括大环内酯类或氟喹诺酮类。•考虑厌氧菌感染：宜选用广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、克林霉素或甲硝唑。•β内酰胺类：包括青霉素类药物加β内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦），3-4代头孢菌素。•抗肺炎球菌喹诺酮类药物：包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等氟喹诺酮类。抗假单胞菌抗生素：•-青霉素类：如阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林。•碳青霉烯类：如亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南。•单酰胺环类、氨曲南。•氨基糖苷类：如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素。•喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星。•第3代和第4代头孢菌素：如头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟。•应用某种抗生素至少要观察3-5天，无效后才考虑更换其他抗菌药物。•重症肺炎时，常2种抗生素联合使用，在注意其效应的同时，也应注意药物副作用。•宜采用静脉给药，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服给药。抗菌治疗的疗程•疗程需根据下列因素个体化：病情严重程度、出现临床反应的时间、基础疾病、感染的病原菌。•下列情况推荐疗程为14-21天：铜绿假单孢菌或不动杆菌属感染；胸片显示多叶受累或空洞形成；营养不良，极度衰弱；革兰阴性菌感染引起坏死。•下列情况推荐疗程为7-14天：MSSA或流感嗜血杆菌导致的肺炎。•军团菌肺炎的疗程通常需10-21天；使用半衰期长的阿奇霉素时，可相对缩短疗程。•尽早采用适当的抗菌药物治疗可降低患者病死率•如可能，每个ICU应常规收集有关当地病原菌耐药情况的信息。•经验性治疗：经验性选择抗菌药物时需考虑到当地的病原菌耐药情况和药物的不良反应，以及患者近2周使用过的抗生素。•-一开始就给予广谱抗生素联合治疗可降低初始抗生素治疗无效的风险。•-如患者近期因为其他感染接受抗菌药物治疗，则现治疗方案中应包括不同种类的抗菌药物，因为以前的抗生素使用已经预示了耐药性的可能。•抗生素使用不仅要适当，还要适量和适时。某些特殊情况的经验性治疗：•-铜绿假单孢菌：经验性治疗包括抗铜绿假单孢菌的β内酰胺类，加用抗铜绿假单孢菌的喹诺酮类或氨基糖苷类。•*单药治疗时，铜绿假单孢菌可迅速在30-50%的患者中对所有抗生素产生耐药性。•无证据显示铜绿假单孢菌在单药治疗时的上述情况是否在联合治疗时也存在；但是有限的数据显示，采用联合治疗的患者死亡率可能降低。不动杆菌属•对多种抗生素存在天然耐药性，碳青霉烯类、氨苄西林和舒巴坦的复合制剂是最有效的药物。•碳青霉烯类的耐药菌株感染可能给治疗带来难度，因此需使用最佳剂量，以尽量避免耐药性的产生。•这类细菌对氨基糖苷类的敏感性易变。•产超广谱β内酰胺酶的肠道杆菌：碳青霉烯类通常有效。对头孢菌素的敏感性易变，因此怀疑感染时不应单独使用第3代头孢菌素。•MRSA：如存在MRSA感染危险（如起病前使用抗生素、长期住院等）或病区内MRSA高度流行时，需考虑MRSA感染，应给予万古霉素。•对于医院获得性肺炎，利奈唑胺与万古霉素同样有效，对存在肾损害风险或肾功能不全的患者可首选利奈唑胺。•可与利福平合用。•嗜肺军团菌：可疑感染时，抗生素治疗方案中需包括大环内酯类（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类。•厌氧菌感染：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（单独使用）：如阿莫西林/克拉维酸或阿莫西林/舒巴坦；哌拉西林/他唑巴坦；替卡西林/克拉维酸；也可给予克林霉素或甲硝唑。药物治疗-病源特异性治疗病原菌首选药物次选药物其他药物肺炎链球菌青霉素、阿莫西林、氨苄西林β内酰胺类/酶抑制剂，呼吸喹诺酮类，头孢菌素大环内酯类、四环素类流感嗜血杆菌青霉素类/酶抑制剂头孢菌素、氟喹诺酮类大环内酯类、四环素类、复方新诺明厌氧菌青霉素/β内酰胺酶抑制剂、克林霉素甲硝唑-肠杆菌属，包括变形杆菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌第二、三代头孢菌素、可加用氨基糖苷类厄他培南+大环内酯类（适用于CAP）碳青霉烯类、氟喹诺酮类、β内酰胺类/酶抑制剂-病原菌首选药物次选药物其他药物金黄色葡萄球菌耐甲氧西林菌株万古霉素或去甲万古霉素对甲氧西林敏感菌株耐酶合成青霉素，如氯唑西林、萘夫西林苯唑西林、双氯青霉素耐甲氧西林菌株利福平、磷霉素或夫西地酸与万古霉素或去甲万古霉素合用、利奈唑烷；对甲氧西林敏感菌株：第一/二代头孢菌素，林可霉素，克林霉素复方新诺明军团菌属红霉素+利福平氟喹诺酮类多西方素、复方新诺明铜绿假单孢菌半合成青霉素类（如替卡西林、哌拉西林、美洛西林）；头孢菌素类（如头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟）；氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星），联合氨基糖苷类抗假单胞菌β内酰胺类/酶抑制剂、碳青霉烯类，联合氨基糖苷类-支原体或衣原体大环内酯类多西环素、氟喹诺酮类四环素-病原菌首选药物次选药物其他药物卡他莫拉菌第二/三代头孢、复方新诺明大环内酯类、青霉素类/酶抑制剂喹诺酮类革兰阴性杆菌第二/三代头孢菌素氟喹诺酮类、β内酰胺类/酶抑制剂氨基糖苷类不动杆菌属β内酰胺类/酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类或氟喹诺酮类重症患者可联合应用氨基糖苷类