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肺炎的经验性抗菌治疗抗生素选择的思考浏阳市人民医院呼吸科赵军社区获得性肺炎（CAP)（communityacquiredpneumonia，CAP）指在医院外患上的感染性肺实质炎症，包括具有明确的潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的临床诊断依据有哪些？①新近出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿啰音。④WBC10x109/L或WBC4x109/L,伴有或不伴有中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸水。※第⑤项加上①-④项中任何一项，除外非感染性疾病就可作出诊断病史•女性，43岁，公务员•主要症状：咳嗽，咯黄脓痰，伴发热一周•病前10天在户外生存训练中有疲劳和受凉史病例1根据你所学的知识和临床经验，请问：该患者最可能的诊断是什么？重要环节－抗感染治疗,抗感染治疗的原则:•熟悉抗生素的种类和抗菌谱,适应证和副作用•尽早用药,根据最可能的病原菌选择敏感的药物•足够剂量•尽量找到病原菌进行针对病原菌靶向治疗•及时进行疗效评价：用药48-72小时后•足够疗程：至少5天，多数需要7-10天或更长•参考当地流行的细菌类型和耐药情况一.肺炎的治疗抗菌治疗包括两方面:经验性治疗:•早期治疗以此为主•临床应用较广泛•根据患者临床情况(身体基础状况和临床表现)和患病环境,推断最可能的致病菌,选择最可能有效的抗菌素针对病原菌的治疗(靶向治疗)一.肺炎的治疗二.常用抗生素的种类及其抗菌谱1.氨基糖甙类：阿米卡星、卡那霉素、链霉素、柰替米星、(抗菌谱广:革兰阴性杆菌、结核杆菌)2.青霉素及半合成青霉素类：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、阿莫西林、美洛西林、替卡西林(革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌)3.头孢菌素类：革兰阳性菌革兰阴性菌第一代+++++第二代+++++第三代++++第四代+++++4.其它β-内酰胺类(碳青霉烯类)：帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、厄它培南、氨曲南(抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳性菌与阴性菌、需氧菌与厌氧菌、以及多重耐药或产β-内酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，适用于严重的革兰阴性菌、混合菌和耐药菌的感染以及免疫缺陷者的感染)5.大环内酯类：螺旋霉素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、(抑菌型抗生素,主要用于革兰阳性球菌;对流感杆菌、支原体、衣原体、军团菌感染也有很好疗效，红霉素是军团菌肺炎的首选药物)常用抗生素的种类及其抗菌谱6.喹诺酮类：一代：吡哌酸二代：氧氟沙星、环丙沙星(含氟的氟喹诺酮类)(对革兰阳性菌包括产酶金葡菌、肠球菌、肺炎链球菌等，对革兰阴性菌包括流感杆菌、肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌等均具强大抗菌活性;对支原体、衣原体也有效;对厌氧菌、结核杆菌也有作用)三代、四代:左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星(需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强)常用抗生素的种类及其抗菌谱7.糖肽类：替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺（对革兰阳性菌有很强的抗菌活性,目前临床上用于严重的革兰阳性菌感染，特别是对其他抗菌药物耐药或疗效差的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSE及肠球菌所致感染）8.四环素类：多西环素、四环素、米诺环素、土霉素9.磺胺药常用抗生素的种类及其抗菌谱三.常见病原菌的敏感抗生素1.肺炎链球菌•仍以青霉素治疗为主,但耐药日趋严重(约50%).(注意)•对于中度耐药菌株，仍可用青霉素类药物，但需要加大剂量，静脉滴注。•如为高度耐药菌株者，则应加用万古霉素或利福平；或应用新喹诺酮类、头孢曲松、头孢噻肟、或亚胺培南•患者男性，年龄48岁•主诉：发热、咳嗽10天,•既往史：无•院外用药：青霉素+头孢他啶病例2现病史10天前无明显诱因出现发热，体温达39.8℃，伴咳嗽、咳铁锈色痰，于当地医院行胸片检查提示肺炎，经“青霉素+头孢他啶”治疗6天，无明显好转入我院。•与感染有关的症状及体征–发热、咳嗽、咳痰–右肺呼吸音稍低，可闻及少量湿啰音•实验室检查–血常规：WBC13X109/L–痰培养：未培养出致病菌-胸片(2008-07-15)：右中肺叶大片密度增高影，考虑为炎症•入院诊断:CAP•诊断依据：咳嗽、咳痰；发热、听诊右肺呼吸音稍低，可闻及少量湿啰音；胸片示右中肺叶大片密度增高影；WBC13X109/L但是，·该患者为什么在院外予“青霉素+头孢他啶”治疗6天无效？·可能的原因是：诊断错误？疗程不足？剂量不够？抗生素选择不恰当？·下一步该如何治疗？2.金黄色葡萄球菌•MSSA：首选苯唑西林或氯唑西林，可替代用药:氟喹诺酮类等。•MRSA：应首选(去甲)万古霉素，可替代药:同上3.流感嗜血杆菌•第二、三代头孢菌素•或氟喹诺酮类•或新大环内酯类（如克拉霉素、阿奇霉素）•可替代药物有强力霉素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。常见病原菌的敏感抗生素4.铜绿假单胞菌首选抗假单胞菌的β-内酰胺类加氨基糖苷类；或哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸,头孢哌酮/舒巴坦，也可用亚胺培南、环丙沙星及氨曲南替代.5.肺炎克雷伯杆菌为下呼吸道感染的常见致病菌，是产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）最常见细菌之一。首选第一、二代头孢菌素加氨基糖苷类；替代药为氟喹诺酮类、亚胺培南、氨曲南、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。常见病原菌的敏感抗生素6.大肠杆菌是院内感染的常见菌，也是产生ESBL的常见菌之一，抗生素选择同肺炎克雷伯杆菌.7.不动杆菌其感染多存在基础病和其他危险因素，增强其他细菌毒力的作用，混合感染率和耐药率均较高。首选:亚胺培南或氟喹诺酮类加氨基糖苷类；替代药物有头孢他定.8.军团菌等非典型菌首选：红霉素加利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。替代药有阿齐霉素、新氟喹诺酮类、克拉霉素等.常见病原菌的敏感抗生素9.厌氧菌首选甲硝唑；或克林霉素；或青霉素加甲硝唑；或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。若用青霉素，剂量要大，1000万单位/天，分次静滴。10.真菌念珠菌属可选用酮康唑口服（有肝病者慎用或禁用）；也可用氟康唑口服，严重者可先静脉给药。二性霉素B治疗效果较好，但不良反应大，应从小剂量开始，逐渐增加剂量。曲霉菌感染治疗首选二性霉素B，伊曲康唑也有一定疗效。新一代的抗真菌药物,如伏立康唑,卡泊芬净.常见病原菌的敏感抗菌素11.卡氏肺孢子菌首选复方新诺明，口服或静滴，分次给予。替代药：戊烷脒、氨苯砜。常见病原菌的敏感抗生素四.肺炎的常见致病菌1.社区获得性肺炎(CAP)常见病原体•青年人,无基础疾病的患者:•肺炎链球菌(CAP病原体中仍以此菌为主)•流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌•非典型病原体如支原体、衣原体及嗜肺军团菌等(检出率逐渐增多) 覆盖肺炎链球菌是CAP初始治疗的基本需要 适用于CAP患者的抗生素应该能够覆盖肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等）。•肺炎的常见致病菌1.社区获得性肺炎(CAP)常见病原体•存在危险因素、重症或住护理院的CAP患者可能感染:肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌 当伴有其他高危因素（如误吸、免疫抑制、酒精中毒、护理医院感染、先前曾有MRSA或假单胞菌感染史等）时，则提示感染可能还涉及其他病原体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度.肺炎的常见致病菌2.院内获得性肺炎(HAP)的常见病原体•早发HAP（住院少于45天）：肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌:大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌2.院内获得性肺炎(HAP)的常见病原体•晚发HAP（住院大于45天）：1).同上MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌2).其它致病菌产(ESBL+)肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌嗜麦芽窄食假单胞菌肺炎的常见致病菌五.肺炎经验性抗菌药物的选择CAP的治疗我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者(1)青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；(2)多西环素(强力霉素)；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素(5)呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人或有基础疾病患者(1)第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等)单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦)。单用或联合大环内酯类(3)呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类(3)静脉注射β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦)单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类CAP的治疗我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者无铜绿假单胞菌感染危险因素(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦)联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素(1)具有抗假单胞菌活性的抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚安培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)或具有抗假单胞菌活性的抗生素联合静脉注射喹诺酮类(3)或静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP的治疗五.肺炎经验性抗菌药物的选择HAP的治疗耐药菌株抗药药物选择SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92致病菌推荐级别推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳氢酶烯类环丙沙星或氨基糖苷类2多粘菌素b或粘菌素环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦与/或替加环素2多粘菌素b或粘菌素产ESBL肺炎克雷伯菌1碳氢酶烯类或替加环素2哌拉西林/他唑巴坦产ESBL大肠埃希菌1碳氢酶烯类或替加环素2哌拉西林/他唑巴坦HAP的治疗ESBLs治疗原则•对严重感染，首选碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；•病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖疳类（阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）；•可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂（但对高产酶株，同时具有AmpC酶菌株，酶抑制剂治疗不好）；•可用头孢菌素（头孢西丁、头孢美唑）；•避免使用青霉素及第三代头孢菌素。HAP的治疗分级口服治疗一线药物口服治疗二线药物胃肠道外给药推荐药物轻度加重,无危险因素如患者只有一个主要症状，无需接受抗菌药物治疗-内酰胺酶类药(青霉素,氨苄西林/阿莫西林)四环素甲氧苄啶-内酰胺酶类/-内酰胺酶类抑制剂(阿莫西林复合剂)大环内酯类(阿奇霉素,克拉霉素,柔红霉素)2/3代头孢菌素酮内酯类泰利霉素中度加重,有危险因素-内酰胺酶类/-内酰胺酶类抑制剂(阿莫西林复合剂)氟喹诺酮类莫西沙星吉米沙星,左氧氟沙星-内酰胺酶类/-内酰胺酶类抑制剂(阿莫西林复合剂,氨苄西林/舒巴坦)2/3代头孢菌素氟喹诺酮类莫西沙星,左氧氟沙星重度加重,合并绿脓如患者可能合并铜绿假单胞菌感染氟喹诺酮类环丙沙星,高剂量左氧氟沙星氟喹诺酮类环丙沙星,高剂量左氧氟沙星抗绿脓头孢菌素2006年GOLD推荐AECOPD抗菌药物方案AECOPD的抗菌治疗2007年(修订版)中华医学会呼吸病学会推荐AECOPD住院患者抗生素治疗方案组别病原微生物抗生素I级及Ⅱ级COPD急性加重•流感嗜血杆菌•肺炎链球菌•卡他莫拉菌•青霉素•β内酰胺酶／酶抑制剂•大环内酯类•第1/2代头孢菌素•多西环素•左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及•肺炎克雷伯菌•大肠杆菌•肠杆菌属•-内酰胺类／酶抑制剂•第2或3代头孢菌素•氟喹诺酮类莫西沙星，